乳腺癌切除术术后护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后护理个案

一、病例资料

患者王女士，48岁，已婚，育有一子。因“发现左乳肿块1月余”入院。患者1月前无意间发现左乳外上象限有一约2cm×2cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛，无乳头溢液。遂至当地医院就诊，行乳腺超声检查提示：左乳外上象限低回声结节，BI-RADS分级4C类，考虑恶性可能。为进一步诊治，转诊至我院。

入院后完善相关检查，乳腺钼靶检查示左乳外上象限高密度肿块，边缘毛刺状，可见细小钙化灶。乳腺磁共振成像（MRI）检查示左乳外上象限不规则肿块，增强后不均匀强化，考虑乳腺癌。行左乳肿块穿刺活检，病理结果提示：（左乳）浸润性导管癌，Ⅱ级，免疫组化：ER（+，约80%）、PR（+，约70%）、HER-2（2+）、Ki-67（约30%）。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族中无乳腺癌病史。

二、治疗经过

患者于2025年10月15日在全麻下行左乳癌改良根治术。手术过程顺利，术中出血约100ml，术后安返病房。术后病理结果提示：（左乳）浸润性导管癌，Ⅱ级，肿瘤大小2.5cm×2.0cm×1.5cm，腋窝淋巴结转移0/15。

术后给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止血等对症支持治疗。术后第1天，患者生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管通畅，引出淡红色血性液体约50ml。术后第3天，拔除引流管。术后第7天，伤口拆线，愈合良好。术后第10天，患者出院。

三、护理问题及措施

（一）疼痛护理

护理问题：患者术后伤口疼痛明显，影响休息和睡眠。

护理措施

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后第1天疼痛评分为7分。

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉注射氟比洛芬酯50mg，每12小时1次。用药后30分钟再次评估疼痛程度，降至3分。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位或健侧卧位，避免压迫伤口。同时，给予患者心理安慰，分散其注意力，如听音乐、看电视等。

观察病情变化：密切观察患者伤口情况，有无渗血、渗液，以及疼痛性质、程度的变化。

（二）伤口及引流管护理

护理问题：患者术后伤口有引流管，存在感染和引流不畅的风险。

护理措施

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次。观察伤口有无红肿、渗液、裂开等情况。

引流管护理

妥善固定：将引流管妥善固定于床旁，避免扭曲、受压、脱落。

保持通畅：定时挤压引流管，防止血块堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，准确记录。术后第1天引出淡红色血性液体约50ml，术后第2天引出约30ml，术后第3天引出约10ml，遂拔除引流管。

预防感染：严格遵守无菌操作原则，更换引流袋时注意消毒接口。

（三）患肢功能锻炼

护理问题：患者术后患肢活动受限，可能导致肩关节粘连、肌肉萎缩等并发症。

护理措施

制定锻炼计划：根据患者的病情和恢复情况，制定个性化的患肢功能锻炼计划。

分阶段锻炼

术后1-3天：指导患者进行手指、腕关节的屈伸运动，每次5-10分钟，每日3-4次。

术后4-7天：指导患者进行肘关节的屈伸运动，以及肩关节的前屈、后伸运动，每次10-15分钟，每日3-4次。

术后8-14天：指导患者进行肩关节的外展、内收、旋转运动，以及爬墙运动，每次15-20分钟，每日3-4次。

观察锻炼效果：定期评估患者患肢功能锻炼的效果，及时调整锻炼计划。

（四）心理护理

护理问题：患者因疾病和手术的影响，可能出现焦虑、抑郁等不良情绪。

护理措施

心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估患者的心理状态，术后第1天SAS评分为55分，SDS评分为53分，提示患者存在轻度焦虑和抑郁。

心理支持：与患者进行沟通交流，了解其心理需求，给予心理安慰和支持。向患者介绍乳腺癌的治疗方法和预后，增强其治疗信心。

家庭支持：鼓励患者家属给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。

（五）饮食护理

护理问题：患者术后身体虚弱，需要加强营养支持，促进伤口愈合和身体恢复。

护理措施

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、蔬菜、水果等。避免进食辛辣、刺激性食物，以及油腻、不易消化的食物。

少量多餐：鼓励患者少量多餐，避免暴饮暴食。

观察饮食情况：观察患者的饮食情况，有无恶心、呕吐、腹胀等不适症状。

（六）并发症的预防和护理

护理问题：患者术后可能出现皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿等并发症。

护理措施

皮下积液的预防和护理：保持伤口敷料清洁干燥，避免过度活动。如发现皮下积液，及时通知医生进行处理，如穿刺抽液、加压包扎等。

皮瓣坏死的预防和护理：观察皮瓣的颜色、温度、血运情况。如发现皮瓣颜色苍白、温度降低、血运不良，及时通知医生进行处理。

上肢水肿的预防和护理：指导患者抬高患肢，避免患肢长时间下垂。避免在