脑疝手术后的72小时护理个案.docVIP

脑疝术后72小时个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因突发剧烈头痛伴右侧肢体无力6小时于2025年12月18日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg。入院时意识模糊，呈嗜睡状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，GCS评分9分。头颅CT检查示左侧基底节区脑出血，出血量约40ml，中线结构向右侧偏移约1.5cm，提示左侧小脑幕切迹疝形成。急诊行左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，手术过程顺利，术后转入神经外科ICU进行监护治疗。

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

术后即刻生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助），血压145/90mmHg。术后2小时，患者血压升至160/100mmHg，心率增至105次/分，考虑为术后应激反应及颅内压增高所致。

（二）意识与瞳孔评估

术后患者意识呈浅昏迷状态，GCS评分7分（睁眼1分，语言2分，运动4分）。双侧瞳孔直径均为3mm，对光反射迟钝。术后6小时，患者意识状态无明显改善，但瞳孔对光反射较前灵敏。

（三）神经系统功能评估

术后右侧肢体肌力仍为Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力正常，病理征未引出。患者存在吞咽功能障碍，留置胃管进行肠内营养支持。

（四）伤口与引流情况评估

手术切