肾衰患者护理诊断及个案.docVIP

慢性肾衰竭合并心力衰竭患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，68岁，因“反复双下肢水肿伴胸闷气促1月余，加重3天”入院。患者既往有高血压病史20年，血糖控制不佳5年，2年前诊断为慢性肾脏病3期，未规律随访。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压165/95mmHg，身高170cm，体重78kg，BMI26.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，双肺底可闻及湿啰音，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。双下肢重度凹陷性水肿，皮肤张力高，无破损。

辅助检查：

肾功能：血肌酐（Scr）426μmol/L，尿素氮（BUN）18.2mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）15.3ml/min/1.73m2（慢性肾脏病5期）。

电解质：血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L。

心功能：BNP1860pg/ml（正常100pg/ml），心脏彩超示左心室射血分数（LVEF）40%，左心室舒张末期内径65mm。

尿常规：尿蛋白（+++），潜血（++），24小时尿蛋白定量3.2g。

入院诊断：

慢性肾脏病5期（尿毒症期）

高血压性心脏病心力衰竭（心功能Ⅲ级，NYHA分级）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

二、护理诊断及依据

根据患者临床表现、实验室检查及疾病进展，确定以