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球结膜下出血护理个案.doc

球结膜下出血护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，62岁，退休教师，因“右眼白眼球突然发红1天”于2025年10月15日就诊。患者既往有高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日1次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、凝血功能障碍等病史，无眼部外伤、手术史，无长期服用抗凝药物史。

主诉与现病史

患者1天前晨起时发现右眼白眼球出现大片红色血块，无明显疼痛、畏光、流泪，视力未受影响，无头痛、头晕等不适。发病前1天曾用力咳嗽（因感冒），无揉眼、剧烈运动或情绪激动史。

体格检查

视力：双眼裸眼视力均为0.8，矫正视力1.0。

眼部检查：右眼颞侧球结膜可见约15mm×8mm的鲜红色出血斑，边界清晰，未累及角膜缘，结膜无水肿，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底检查未见明显异常；左眼未见异常。

全身检查：血压135/85mmHg，心率72次/分，心肺腹未见明显异常。

辅助检查

血常规：血小板计数180×10?/L，凝血功能（PT、APTT、INR）均在正常范围。

血压监测：连续3天监测血压，波动于130-145/80-92mmHg。

诊断

右眼球结膜下出血

高血压病1级（中危）

二、护理评估

（一）生理评估

眼部症状：患者右眼无疼痛、视力下降，但出血斑明显，偶感眼部轻微异物感。