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肛管肿瘤个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复便血伴肛门疼痛3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现便血，呈鲜红色，附着于粪便表面，量不多，伴肛门坠胀感及间歇性疼痛，未予重视。1周前症状加重，便血次数增多，每日排便3-4次，伴里急后重感，肛门疼痛明显，影响睡眠及日常生活，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，每日约20支；饮酒史25年，每日约半斤白酒；饮食偏辛辣，喜食烧烤、油炸食品。

家族史：父亲因“直肠癌”去世，母亲体健。

入院诊断：肛管肿瘤（性质待查）；高血压病2级（中危）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

症状体征：肛门指检可触及距肛门约3cm处一菜花状肿物，质硬，活动度差，触痛明显，指套染血；肛周皮肤潮湿，可见少量分泌物；患者自述排便时疼痛剧烈，VAS评分8分。

实验室检查：血常规示血红蛋白110g/L（轻度贫血）；肿瘤标志物CEA15ng/ml（升高），CA19-935U/ml（正常）；肝肾功能、凝血功能未见明显异常。