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2025年医院医保政策执行自查报告范文

为全面落实国家及省市医保政策要求，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，我院严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》及2025年最新医保政策文件要求，于2025年8月至10月开展了为期3个月的医保政策执行专项自查工作。本次自查覆盖全院临床、医技、药剂、财务、信息等12个部门，涉及门诊、住院、特病、异地就医等全流程服务环节，通过数据筛查、病历抽查、现场访谈、系统核验等方式，累计调取医保结算数据23.6万条，抽查病历4200份（其中住院病历2800份、门诊特病病历1400份），访谈医护人员187人次、参保患者320人次，形成问题清单3类17项，现将自查情况报告如下：

一、医保政策执行总体情况

我院始终将医保管理作为医院高质量发展的核心任务之一，2025年以来，通过完善制度体系、强化过程管控、优化服务流程，实现了医保基金使用效率与患者满意度的双提升。截至2025年9月，医院医保结算总额8.76亿元（其中职工医保5.21亿元，居民医保3.55亿元），较2024年同期增长8.2%；医保患者次均费用控制在9860元，同比下降3.1%；药占比28.3%（低于全省平均3.2个百分点），耗占比19.1%（同比下降2.4个百分点）；DRG组数覆盖297组（较2024年增加15组），入组率98.6%，病例组合指数（CM