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脑血栓形成个案护理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：65岁

住院号：2025012345

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时

既往史：高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍控制血糖；否认冠心病、房颤等病史。

个人史：吸烟史40年，每日约20支；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml。

家族史：父亲患有高血压、脑梗死病史。

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。

神经系统症状：

意识状态：神志清楚，GCS评分15分。

语言功能：言语含糊，部分发音不清，能简单回答问题，但表达不流畅。

肢体活动：右侧肢体肌力2级（上肢可平移，下肢仅能轻微收缩），左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

感觉功能：右侧肢体痛觉、触觉减退。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难风险。

实验室及影像学检查：

血常规：白细胞计数7.5×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10^9/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。

生化检查：血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，血脂：总