左颈骨骨折护理个案.docVIP

左胫骨骨折患者个案护理报告

一、患者基本资料

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致左小腿疼痛、畸形、活动受限2小时

现病史：患者2小时前在工地施工时从3米高处坠落，左侧身体着地，当即感左小腿剧烈疼痛，出现明显畸形，无法站立行走。由工友紧急送至我院急诊，X线检查示左胫骨中下段粉碎性骨折，断端移位明显，遂以“左胫骨骨折”收入骨科病房。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

个人史：吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周约3次，每次饮白酒约2两。

家族史：无特殊遗传病史。

二、入院评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%。

专科检查：左小腿明显肿胀、畸形，局部压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左足背动脉搏动减弱但仍可触及，足趾末梢血运良好，感觉正常，踝关节及足趾活动受限。

辅助检查：左小腿正侧位X线片示左胫骨中下段粉碎性骨折，骨折线累及髓腔，断端向外侧成角移位约15°，短缩约1cm。

（二）心理社会评估

患者因突发意外受伤，担心骨折愈合不良影响日后工作和生活，表现出焦虑、紧张情绪。家庭经济状况一般，妻子为家庭主妇，有一15岁儿子在读初中，患者为家庭主要经济来源，对医疗费用及康复时间存在担忧。