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2026年电子病历考核评价标准

为全面提升医疗机构电子病历系统规范化、智能化、标准化水平，切实保障医疗质量与安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量安全核心制度要点》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及政策要求，结合我国医疗信息化发展趋势与临床实际需求，制定本考核评价标准。本标准适用于二级及以上医疗机构（含中医、中西医结合医疗机构），重点围绕电子病历系统功能完整性、数据质量可靠性、临床应用有效性及安全管理严谨性开展评价，推动电子病历从“记录工具”向“质量引擎”转型，助力医疗服务提质增效。

一、系统功能完整性（总分300分）

电子病历系统需全面覆盖门（急）诊、住院、手术、检查检验、药学等全业务场景，支持结构化录入、智能辅助决策、多终端协同及跨系统数据交互，具体评价要点如下：

1.1全流程业务支持（80分）

-门（急）诊场景：系统需支持初诊、复诊、急诊留观等不同类型病历的结构化录入，包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见（含处方、检查检验申请、治疗方案）等全部核心数据项。其中，主诉、现病史需支持自然语言转结构化提取（如通过语义分析自动识别症状、持续时间、诱因等要素），缺失任一核心数据项扣5分，结构化提取准确率低于85%扣10分。

-住院场景：覆盖入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录等全类型病历。入院记录需自动关联门诊病历、外院检查检验结果（通过医院信息平台获取）；日常病程记录需支持按时间轴自动汇总24小时内生命体征、检验检查异常值、用药变化等关键信息，未实现自动关联或汇总功能扣15分，关联数据完整率低于90%扣10分。

-手术与麻醉场景：支持手术申请、麻醉评估、手术安全核查、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录的闭环管理。手术记录需结构化录入手术步骤（含关键操作、组织处理、器械使用等）、术中出血量、特殊情况处理等；麻醉记录需实时采集监护仪生命体征数据（频率≥1次/分钟），未实现闭环管理扣20分，结构化录入字段缺失率超过10%扣10分，生命体征采集延迟超过30秒扣5分。

1.2结构化与智能化功能（100分）

-结构化录入规范：系统需基于国家卫生健康委《电子病历基本数据集》《医疗机构病历书写规范》等标准，设置标准化数据元（如症状、体征、诊断名称采用国家统一临床术语集，检验项目使用LIS1240标准代码，检查项目使用DICOM标准）。数据元标准化率低于95%扣10分，未禁用自定义非标准术语扣5分（如“感冒”需规范为“急性上呼吸道感染”）。

-智能辅助决策：需具备合理用药提醒（覆盖药品禁忌、相互作用、剂量超限、特殊人群用药）、诊断逻辑校验（如“高血压”诊断需关联血压测量值）、检验检查异常值预警（自动标记危急值并触发提醒）功能。合理用药提醒覆盖率（高风险药物、特殊人群用药）低于90%扣15分，诊断逻辑校验漏检率超过5%扣10分，异常值预警延迟超过10分钟扣5分。

-多模态数据融合：支持文本、影像（DICOM）、检验（HL7）、心电（XML）等多类型数据的集成展示与关联分析。例如，在病程记录中点击检验项目名称可跳转查看动态趋势图，点击影像报告可预览关键影像切片；未实现多模态关联展示扣20分，关联错误率超过3%扣10分。

1.3跨系统协同与患者参与（120分）

-院内系统集成：与HIS、LIS、PACS、RIS、EMR（电子病历）、OA等系统实现数据实时同步（同步延迟≤30秒），支持通过电子病历系统直接调用检查检验申请、药品发放、手术排程等操作。集成系统缺失1个扣10分，数据同步延迟超过30秒扣5分/次（抽查10个场景）。

-区域平台对接：接入省级或地市级全民健康信息平台，支持向上级医院推送患者电子病历摘要（含基本信息、诊断、用药、检查检验结果），向下级医疗机构共享复诊病历。摘要数据完整率（包含至少20项核心要素）低于90%扣15分，对接接口未通过国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评扣20分。

-患者服务功能：通过医院APP或互联网医院平台向患者开放电子病历查询（需患者实名认证并授权），支持查看门急诊病历、检查检验报告、用药记录（含药品名称、用法用量）；提供病历复印在线申请、物流追踪服务。查询功能未开放扣20分，可查看内容缺失关键信息（如用药剂量）扣10分，复印申请处理时效超过3个工作日扣5分。

二、数据质量可靠性（总分300分）

电子病历数据是医疗质量追溯、临床研究、医保支付的核心依据，需确保完整、准确、规范、可追溯，具体评价要点如下：

2.1数据完整性（100分）

-内容完整：门急诊病历需包含主诉、现病史、体格检查（至少记录5项阳性/阴性体征）、辅助检查结果（已完成