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唇部肿物切除术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：45岁

床号：3床

住院号：2025121003

诊断：下唇黏液腺囊肿

手术日期：2025年12月15日

手术方式：下唇肿物切除术+局部成形术

简要病史：

患者因“下唇反复肿胀不适2月余”入院。入院查体：下唇右侧可见一约0.8cm×0.6cm大小的半透明囊性肿物，质地柔软，边界清晰，无压痛，表面黏膜完整。门诊以“下唇黏液腺囊肿”收入院。完善术前检查（血常规、凝血功能、传染病筛查等）未见明显异常，于2025年12月15日在局部麻醉下行下唇肿物切除术+局部成形术，手术顺利，术后安返病房。

术后情况：

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：下唇右侧可见一约1.5cm长的弧形切口，缝线在位，切口边缘对合良好，无渗血、渗液，局部轻度肿胀。

疼痛评分：NRS评分3分（轻度疼痛）。

饮食情况：术后6小时开始进食温凉流质饮食，如牛奶、米汤等，无呛咳、吞咽困难。

心理状态：患者对伤口愈合及术后外观恢复存在一定担忧。

二、护理评估

（一）生理评估

伤口评估

切口情况：切口位于下唇右侧，长度约1.5cm，采用可吸收缝线缝合，缝线无松动、脱落，切口周围皮肤颜色正常，无明显红肿、渗血、渗液。

肿胀程度：下唇局部轻度肿胀，较术前明显减轻，无明显压痛。

愈合情况：切口边缘组织新鲜，无坏死、感染迹象。

疼痛评估

疼痛部位：主要集中在切口周围。

疼痛性质：呈持续性隐痛，进食或说话时疼痛略有加重。

疼痛评分：NRS评分3分，患者可耐受。

营养评估

饮食类型：目前为温凉流质饮食，摄入量约500ml/日。

营养状况：患者术前营养状况良好，术后因进食受限，可能存在营养摄入不足风险。

口腔卫生评估

口腔清洁情况：患者术后能配合使用漱口液漱口，每日3次，但因切口疼痛，漱口动作较为轻柔，口腔内可能存在食物残渣残留。

口腔黏膜情况：口腔黏膜完整，无溃疡、出血等异常。

（二）心理社会评估

心理状态

焦虑情绪：患者担心伤口愈合不良影响外观，对术后恢复时间存在疑问，表现出一定的焦虑情绪。

应对方式：患者能主动向医护人员咨询相关问题，寻求帮助。

社会支持系统

家庭支持：患者家属对其关心照顾，能提供良好的生活护理。

社会支持：患者朋友偶尔前来探望，给予精神鼓励。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术切口刺激有关

护理目标：患者疼痛评分≤2分，能舒适休息和进食。

护理措施：

疼痛监测：每4小时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。

体位护理：指导患者采取半卧位或坐位，减少头部充血，减轻伤口肿胀和疼痛。

饮食指导：告知患者避免进食过热、过硬、辛辣刺激性食物，以免刺激伤口加重疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者通过听音乐、看电视等方式分散注意力，缓解疼痛。

（二）有感染的风险：与手术切口、口腔卫生不良有关

护理目标：患者伤口无红肿、渗液，体温正常，无感染发生。

护理措施：

伤口护理

保持伤口清洁干燥：每日用生理盐水清洁伤口周围皮肤，避免伤口沾水。

观察伤口情况：密切观察伤口有无红肿、渗血、渗液，如有异常及时报告医生处理。

遵医嘱换药：术后第2天开始换药，换药时严格遵守无菌操作原则。

口腔护理

漱口指导：指导患者术后24小时内用漱口液（如复方氯己定含漱液）漱口，每日3次，每次含漱30秒以上，保持口腔清洁。

口腔清洁工具选择：告知患者术后1周内避免使用牙刷刷牙，可使用棉签蘸生理盐水轻轻擦拭牙齿表面。

体温监测：每日监测体温4次，如体温超过38.5℃，及时报告医生并采取相应降温措施。

抗生素应用：遵医嘱给予头孢呋辛酯片0.25g口服，每日2次，预防感染。

（三）营养失调：低于机体需要量，与术后进食受限有关

护理目标：患者营养摄入充足，体重无明显下降。

护理措施：

饮食指导

饮食过渡：术后6小时开始进食温凉流质饮食，如牛奶、米汤、果汁等；术后24小时可逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等；术后1周可恢复软食，如馒头、面包、蔬菜泥等；术后2周可恢复正常饮食，但仍需避免辛辣刺激性食物。

饮食原则：给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。

营养监测：每周监测体重1次，观察患者营养状况变化。

营养支持：如患者进食困难，可遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养。

（四）焦虑：与担心伤口愈合及术后外观恢复有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者解释手术的目的、过程及术后恢复情况，增强患者对治疗的信心。

信息提供：向患者展示类似病例的术后恢复图片或视频，让患