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冠状动脉支架植入术后长期随访护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

入院日期：2025年12月20日

主诉：冠状动脉支架植入术后3年，近期偶感胸闷、乏力。

现病史：患者于3年前因“急性下壁心肌梗死”在我院心内科行急诊冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于右冠状动脉近段植入药物洗脱支架1枚。术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板药物1年，后改为阿司匹林单药维持至今。近1个月来，患者自觉活动后（如爬2层楼梯）出现胸闷、气短，休息数分钟后可缓解，伴轻微乏力，无胸痛、心悸、头晕、黑矇等症状。为进一步评估病情及调整治疗方案，门诊以“冠状动脉支架植入术后状态”收入我科。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍及格列美脲治疗，血糖控制一般，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L。否认药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，平均每日10支，已戒烟3年；饮酒史20年，平均每日饮白酒约1两，已戒酒3年。

家族史：父亲因“冠心病”去世。

体格检查：

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，BMI：26.8kg/m2。

神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

心脏超声：左室舒张功能减退，EF：62%。

实验室检查：

血常规：Hb：130g/L，WBC：6.5×10^9/L，PLT：150×10^9/L。

生化指标：肝肾功能正常，总胆固醇：5.8mmol/L，甘油三酯：2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：1.0mmol/L；空腹血糖：7.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）：7.5%。

心肌酶谱、肌钙蛋白I：正常。

冠脉CTA（入院后完善）：右冠状动脉支架内未见明显狭窄，左前降支近段轻中度狭窄（约40-50%）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：目前血压、心率控制在目标范围内，但存在活动后胸闷症状，提示可能存在心肌缺血或心功能储备下降。冠脉CTA提示左前降支存在新的病变，是潜在风险。

代谢功能：血脂、血糖控制未达理想目标（LDL-C目标值应1.8mmol/L或较基线降低≥50%；HbA1c目标值应7.0%），是动脉粥样硬化进展的重要危险因素。

运动耐力：患者自述体力较前下降，活动耐量降低，影响日常生活质量。

营养状况：BMI偏高，提示存在超重，需关注饮食结构。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对自身病情有一定了解，因近期出现症状而产生轻度焦虑，担心血管再次堵塞或需要再次手术。

社会支持：患者与家人同住，家庭支持良好。退休后社交活动减少，生活相对单调。

自我管理能力：患者能规律服药，但对血脂、血糖长期控制的重要性及具体目标值认识不足，饮食控制和运动锻炼的依从性有待提高。

（三）现存护理问题

活动无耐力：与心肌氧供失衡、心功能储备下降及缺乏有效的运动指导有关。

知识缺乏：缺乏关于支架术后长期管理（尤其是血脂、血糖优化控制、饮食、运动、戒烟酒的重要性）的知识。

焦虑：与担心疾病进展、再次手术及预后有关。

有潜在并发症的风险：如支架内血栓形成、新发心肌梗死、脑卒中、心功能不全等，与危险因素控制不佳、斑块进展有关。

（四）护理诊断

活动无耐力：与心肌缺血、心功能储备下降有关。

知识缺乏：缺乏冠状动脉支架植入术后长期自我管理的知识。

焦虑：与对疾病预后的担忧有关。

有血栓形成的风险：与高凝状态、血管内皮损伤、血脂血糖控制不佳有关。

三、护理目标

短期目标（住院期间）：

患者胸闷症状缓解或消失，活动耐力有所提高，能独立完成日常生活活动。

患者能掌握支架术后长期管理的核心知识，包括药物、饮食、运动、监测等方面。

患者焦虑情绪减轻，能以积极心态面对疾病。

各项生化指标（血脂、血糖、血压）有改善趋势。

长期目标（出院后）：

患者能维持良好的生活方式，主动参与疾病管理。

血脂、血糖、血压控制在理想目标范围内。

患者能坚持规律服药，定期随访，无支架内血栓及严重心血管事件发生。

患者保持良好的心理状态，生活质量得到改善。

四、护理措施

（一）病情观察与对症护理

生命体征监测：密切监测患者血压、心率、心律变化，观察有无胸闷、胸痛、心悸等症状发作，及时发现病情变化。

症状护理：当患者出现胸闷时，立即协助其卧床休息，给予吸氧（2-3L/min），并遵医嘱给予硝酸酯类药物缓解症状，同时安慰患者，减轻其紧张情绪。

用药护