烧伤病人休克期护理措施.docVIP

烧伤病人休克期护理措施

一、烧伤休克期概述

烧伤休克期是烧伤后48-72小时内因皮肤屏障破坏、大量体液渗出导致的急性循环功能障碍阶段，是烧伤救治的**“黄金窗口期”。此阶段的核心病理生理改变为“低血容量性休克”**，主要源于：

毛细血管通透性增加：热力损伤使血管内皮细胞坏死，血浆样液体（含蛋白质、电解质）从血管内渗出至组织间隙，形成水肿或创面渗出液；

创面蒸发加剧：皮肤完整性破坏导致水分经创面大量蒸发，每日可达正常皮肤的10-20倍；

心功能抑制：烧伤毒素、疼痛刺激及低血容量共同作用，使心肌收缩力下降，进一步加重循环障碍。

若未及时干预，休克期可进展为**急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）**甚至多器官功能衰竭，因此护理措施需围绕“快速恢复有效循环血量、维持内环境稳定、保护器官功能”三大目标展开。

二、休克期护理核心措施

（一）液体复苏护理：纠正低血容量的关键

液体复苏是休克期护理的首要任务，需遵循“早、快、足”原则，根据烧伤面积、体重精准计算补液量，并动态调整方案。

1.补液量计算：公式指导与个体化调整

临床常用Parkland公式（适用于Ⅱ°-Ⅲ°烧伤面积＞20%的成人）：

第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×4ml

其中晶体液（如乳酸林格液）占2/3，胶体液（如血浆、白蛋白）占1/3；

额外补充生理需要量（5%葡萄糖溶液）2000-3000ml（儿童按50-100ml/kg计算）。

第二个24小时补液量=第一个24小时晶体液+胶体液总量的1/2+生理需要量。

示例：60kg成人Ⅱ°烧伤面积40%，第一个24小时补液量为60×40×4=9600ml（晶体6400ml+胶体3200ml）+生理需要量2000ml，总计11600ml；第二个24小时补液量为4800ml+2000ml=6800ml。

2.补液速度：先快后慢，阶梯调整

伤后8小时内：输入第一个24小时补液量的50%（含晶体和胶体），以快速纠正早期低血容量；

伤后8-24小时：输入剩余50%；

第二个24小时：匀速输入，速度较第一个24小时明显减慢。

注意：补液速度需根据患者反应调整，避免过快导致肺水肿，过慢则无法纠正休克。

3.补液效果评估：“三指标”动态监测

液体复苏是否有效，需通过客观指标而非单纯“按公式补够量”判断，核心监测内容包括：

尿量：最直观的指标，需维持在成人30-50ml/h、儿童1-2ml/(kg·h)、婴幼儿0.5-1ml/(kg·h)。若尿量＜20ml/h提示补液不足，＞50ml/h需警惕补液过量；

生命体征：收缩压维持在90mmHg以上，脉压＞30mmHg，心率＜120次/分（成人），呼吸平稳（16-20次/分）；

意识与末梢循环：患者意识清晰、口唇红润、肢端温暖、毛细血管充盈时间＜2秒（正常为1-2秒），提示循环灌注良好。

4.静脉通路管理：确保补液通畅

通路选择：优先建立2条以上大口径静脉通路（如肘正中静脉、股静脉），烧伤面积＞30%者建议行中心静脉置管（如锁骨下静脉、颈内静脉），便于快速补液和监测中心静脉压（CVP）；

通路保护：避免在烧伤创面处穿刺，固定管路时使用无菌敷料，每日更换穿刺点敷料，预防感染；

CVP监测：正常CVP为5-12cmH?O，＜5cmH?O提示血容量不足，＞15cmH?O提示心功能不全或补液过量，需及时调整补液速度。

（二）生命体征与意识监测：早期识别休克进展

休克期病情变化迅速，需每15-30分钟监测1次生命体征，待病情稳定后改为每1-2小时1次，重点关注：

1.循环系统监测

血压：休克早期因代偿机制，收缩压可正常，但脉压会缩小（＜30mmHg），此为休克“预警信号”；若收缩压＜90mmHg，提示休克进入失代偿期；

心率：心率加快是休克最早的表现之一（成人＞120次/分，儿童＞140次/分），需结合尿量、意识综合判断；

心电图：烧伤后电解质紊乱（如低钾、低钙）易诱发心律失常，需常规行心电监护，及时发现室性早搏、房颤等异常。

2.呼吸系统监测

呼吸频率与节律：呼吸＞25次/分提示缺氧或休克加重，需警惕肺水肿或ARDS；

血氧饱和度（SpO?）：维持在95%以上，若＜90%需立即吸氧（鼻导管或面罩给氧，流量4-6L/min），必要时行气管插管机械通气；

肺部体征：听诊双肺有无湿啰音，若出现湿啰音伴呼吸困难，提示补液过量导致肺水肿，需立即减慢补液速度并通知医生。

3.意识状态评估

意识是反映脑灌注的敏感指标：

烦躁不安：休克早期脑缺氧的表现，需警惕补液不足；

嗜睡、意识模糊：休克进展，脑灌注进一步下降；

昏迷：休克晚期，提示多器官功能障碍，需紧急抢救。

（三）创面护理：减少渗出与感染风险

创面是体液丢失和毒素吸收的主要来源，休克期创面护理的核心是**“保护创面、