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疟疾个案护理计划及个案

一、病例资料

患者基本信息

患者王XX，男性，45岁，建筑工人，籍贯云南，近期有非洲务工史（2025年3月至9月在安哥拉工作），于2025年10月15日因“反复发热伴寒战、头痛3天”入院。

主诉

发热（最高体温40.2℃），伴周期性寒战、全身酸痛、乏力，每日发作1次，持续约2小时后自行缓解。

既往史

否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

入院检查

血常规：白细胞计数4.2×10?/L，血红蛋白105g/L，血小板计数85×10?/L（轻度降低）。

疟原虫检测：血涂片镜检见间日疟原虫环状体及配子体，疟原虫密度为1200个/μL。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）65U/L（轻度升高），其余指标正常。

影像学检查：胸部CT未见明显异常，腹部B超提示肝脾轻度肿大。

诊断

间日疟（非重症）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

体温：呈周期性波动，每日10:00左右出现寒战，随后体温骤升至39℃以上，持续约1小时后出汗退热，体温降至正常。

症状：

寒战期：全身发抖、皮肤苍白、四肢厥冷，伴头痛、肌肉酸痛。

发热期：面色潮红、呼吸急促、口渴，体温可达40℃以上。

退热期：大汗淋漓、乏力、嗜睡。

并发症风险：患者血小板轻度降低，存在出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑）；肝脾肿大提示疟原虫对肝脏的损害，需警惕肝功能进一步恶化。

（二）心理社会评估

患者因对疟疾缺乏了解，担心疾病传染家人及影响工作，表现出焦虑情绪；家庭经济条件一般，担心治疗费用过高。

（三）知识缺乏评估

对疟疾的传播途径、治疗周期及预防措施认知不足，未意识到回国后需进行疟疾筛查，也不知道如何避免蚊虫叮咬。

三、护理诊断

体温过高：与疟原虫感染导致的红细胞破裂、致热原释放有关。

体液不足：与发热期出汗过多、摄入减少有关。

疼痛：头痛、肌肉酸痛，与疟原虫毒素刺激神经系统及代谢产物堆积有关。

焦虑：与疾病预后不确定、担心传染家人有关。

知识缺乏：缺乏疟疾防治相关知识。

潜在并发症：出血（血小板降低）、肝功能损害、疟疾复发。

四、护理计划与实施

（一）体温过高的护理

目标：患者体温维持在38.5℃以下，寒战发作频率减少。

措施：

寒战期护理：

保暖：加盖棉被、使用热水袋（温度≤50℃，避免烫伤），保持室温22-24℃。

监测：每15分钟测量体温、脉搏、呼吸，记录寒战持续时间。

发热期护理：

降温：体温≥38.5℃时，采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷前额/腋窝），避免使用酒精擦浴（以免皮肤血管收缩影响散热）。

药物：遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g口服，避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征）。

退热期护理：

补水：鼓励患者多饮水（每日2000-3000ml），或静脉输注5%葡萄糖盐水1000ml。

皮肤护理：及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤干燥清洁。

效果评价：入院第3天，患者体温降至37.8℃以下，寒战发作次数减少至每日0-1次。

（二）体液不足的护理

目标：患者尿量维持在每日1500ml以上，皮肤弹性良好，无口渴感。

措施：

补液管理：

口服补液：鼓励患者饮用淡盐水、果汁或口服补液盐（ORS），每次100-200ml，每2小时1次。

静脉补液：若患者出现口唇干燥、尿量30ml/h，遵医嘱静脉输注平衡盐溶液500-1000ml。

监测指标：记录24小时出入量，观察皮肤弹性、黏膜湿润度及尿量变化。

效果评价：入院第2天，患者尿量达1800ml，口渴症状缓解。

（三）疼痛护理

目标：患者头痛、肌肉酸痛评分（NRS）降至3分以下。

措施：

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。

非药物干预：

休息：保证患者卧床休息，减少活动量。

放松疗法：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，转移注意力。

体位护理：抬高床头15-30°，缓解头痛；按摩四肢肌肉，减轻酸痛。

效果评价：入院第3天，患者疼痛评分从6分降至2分，可安静休息。

（四）心理护理

目标：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗。

措施：

沟通解释：用通俗易懂的语言讲解疟疾的病因、传播途径（仅通过蚊虫叮咬传播，不会直接传染家人）及治疗方案，告知间日疟规范治疗后复发率低。

心理支持：鼓励患者表达内心顾虑，耐心倾听并给予安慰；邀请同病房康复患者分享经验，增强治疗信心。

家庭参与：联系患者家属，告知疾病传染性及防护措施，鼓励家属探视，给予情感支持。

效果评价：入院第4天，患者焦虑评分（SAS）从65分降至40分，能主动向护士询问治疗进展。

（五）知识宣教

目标：患者及家属掌握疟疾防治知识，能正确执行预防措施。

措施：

疾病知识：

传播途径：蚊子叮咬（主要是按蚊）是唯一传播途径，避免蚊虫叮咬可预防感染。

治疗周期：间日疟需服用氯喹+伯氨喹（氯喹杀灭红细胞内疟原虫，伯氨喹清除肝细胞内休眠子，防止复发），总疗