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主动脉壁间血肿术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，56岁，因突发剧烈胸背部撕裂样疼痛4小时入院。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服药。入院时血压170/100mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分。急诊行主动脉CTA检查提示：主动脉壁间血肿（StanfordA型），累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉起始部。患者随即被送入手术室，在全麻低温体外循环下行主动脉根部置换+升主动脉置换术，手术历时6小时，术中出血约1200ml，输注红细胞悬液6单位、血浆400ml。术后转入心脏外科重症监护室（CSICU）进行监护治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：术后返回CSICU时，患者心率120次/分，血压130/85mmHg，中心静脉压（CVP）8cmH?O，有创动脉血压监测显示血压波动在125-140/80-90mmHg之间。心电图示窦性心动过速，ST段无明显异常。

呼吸系统：患者带气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气（SIMV），潮气量500ml，呼吸频率12次/分，吸入氧浓度（FiO?）40%，血氧饱和度（SpO?）98%。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

神经系统：患者处于镇静状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肾功能：术后2小时尿量为150ml，尿色清亮。血肌酐（Cr）105μmol/L，尿素氮（BUN）6.8mmol/L。

伤口及引流情况：手术切口位于胸骨正中，敷料干燥，无渗血渗液。纵隔引流管及心包引流管各一根，引流通畅，术后2小时共引出暗红色液体约200ml。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病及手术创伤，术后处于应激状态，表现出焦虑、恐惧情绪。家属对患者病情及预后担忧，希望了解更多护理及康复知识。

三、护理问题及护理目标

（一）主要护理问题

心输出量减少：与手术创伤、心肌缺血、心律失常等因素有关。

气体交换受损：与呼吸机辅助呼吸、肺功能减退、术后疼痛等因素有关。

有出血的风险：与手术切口、抗凝治疗等因素有关。

焦虑：与病情危重、环境陌生、担心预后等因素有关。

知识缺乏：与缺乏术后康复及自我护理知识有关。

（二）护理目标

维持患者心输出量稳定，血压、心率在正常范围内，无心律失常发生。

改善患者气体交换功能，顺利脱机拔管，SpO?维持在95%以上。

预防患者出血，手术切口及引流管无大量渗血，凝血功能指标正常。

缓解患者焦虑情绪，使其情绪稳定，积极配合治疗护理。

患者及家属掌握术后康复及自我护理知识，能够进行正确的自我护理。

四、护理措施

（一）循环系统护理

严密监测生命体征：持续心电监护，每15-30分钟记录一次心率、血压、CVP、SpO?等指标。密切观察心电图变化，及时发现心律失常。如患者出现心率过快（130次/分）或过慢（60次/分）、血压波动明显等情况，立即报告医生处理。

维持有效循环血量：根据CVP及尿量调整输液速度和输液量，避免输液过多或过少。术后早期遵医嘱输注红细胞悬液、血浆等血制品，纠正贫血和低蛋白血症。

预防心律失常：保持患者安静，避免情绪激动和疼痛刺激。遵医嘱使用抗心律失常药物，如利多卡因、胺碘酮等。如患者出现心律失常，立即给予相应处理，如室性心动过速时给予电除颤等。

保护心肌功能：遵医嘱使用心肌营养药物，如磷酸肌酸钠、辅酶Q10等。控制输液速度，避免加重心脏负担。

（二）呼吸系统护理

呼吸机管理：妥善固定气管插管，防止脱出。保持呼吸机管路通畅，及时清除管路中的冷凝水。根据患者病情调整呼吸机参数，如潮气量、呼吸频率、FiO?等。定期进行血气分析，根据结果调整呼吸机设置。

气道护理：每2小时进行一次气管插管内吸痰，严格遵守无菌操作原则。吸痰前后给予高浓度吸氧，每次吸痰时间不超过15秒。观察痰液的颜色、性质和量，如痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液。

呼吸功能锻炼：待患者病情稳定、意识清醒后，指导其进行深呼吸、有效咳嗽训练。协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

脱机拔管护理：当患者病情好转，符合脱机拔管指征时，逐渐降低呼吸机参数，进行脱机试验。脱机后密切观察患者呼吸情况，如出现呼吸困难、SpO?下降等情况，及时重新连接呼吸机。拔管后给予面罩吸氧，指导患者进行呼吸功能锻炼。

（三）出血预防及护理

严密观察出血情况：密切观察手术切口敷料有无渗血渗液，纵隔及心包引流管的引流量、颜色及性质。如引流液量突然增多（200ml/h）或颜色鲜红，提示有活动性出血，立即报告医生处理。

合理使用抗凝药物：术后遵医嘱使用抗凝药物，如肝素、华法林等。严格掌握药物剂量和给药时间，密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等。定期监测凝血功能指标，根据结果调整药物剂量。

避免诱发因素：