肌红蛋白高护理个案.docVIP

横纹肌溶解综合征致肌红蛋白升高患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，38岁，因“持续性腰背部疼痛伴茶色尿2天”入院。患者2天前在健身房进行高强度力量训练（深蹲、硬拉各20组，每组15次）后出现腰背部肌肉酸痛，次日晨起发现尿液呈浓茶色，伴全身乏力、恶心，无呕吐、发热。既往体健，无药物过敏史，否认近期服用他汀类药物或饮酒史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，急性病容，双侧腰背部肌肉压痛明显，双下肢肌力4级，病理征阴性。心肺腹查体未见明显异常。

实验室检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白140g/L；

生化指标：血清肌红蛋白（Mb）2800ng/mL（正常参考值0-70ng/mL），肌酸激酶（CK）18000U/L（正常参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/mL（正常参考值0-6.3ng/mL），乳酸脱氢酶（LDH）1200U/L（正常参考值100-240U/L）；

肾功能：血肌酐（Scr）150μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）；

尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（++++），尿胆红素（-），尿胆原（+）。

影像学检查：双肾超声未见明显异常，腰椎X线片未见骨折或脱位。

临床诊断：横纹肌溶解综合征（Rhabdomyolysis，RM）；急性肾损伤（AKI）风险；电解质紊乱（高钾血症待排）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者腰背部疼痛程度为7分（重度疼痛），疼痛性质为持续性酸痛，活动后加重。

肾功能评估：患者血肌酐轻度升高，尿量正常（约1500mL/24h），但尿色异常，提示存在早期肾损伤风险。

电解质评估：入院时血钾4.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），处于正常高限，需警惕高钾血症。

活动能力评估：患者因肌肉疼痛导致活动受限，日常生活部分依赖（Barthel指数65分）。

（二）心理社会评估

患者对病情认知不足，因“茶色尿”产生恐惧心理，担心肾功能受损影响未来生活，存在焦虑情绪（焦虑自评量表SAS评分60分）。患者为公司职员，担心住院影响工作，经济压力较小，但家庭支持系统良好。

（三）风险评估

急性肾损伤风险：肌红蛋白升高、血肌酐轻度升高，提示肾脏损伤风险较高。

电解质紊乱风险：横纹肌溶解可导致钾离子释放，患者血钾处于正常高限，需密切监测。

感染风险：患者白细胞计数升高，可能存在肌肉组织损伤后的炎症反应，需预防继发感染。

三、护理问题

疼痛：与肌肉损伤、炎症反应有关。

体液不足风险：与发热、恶心呕吐导致液体丢失有关（患者入院时无明显脱水，但需预防因补液不足导致肾损伤加重）。

急性肾损伤风险：与肌红蛋白沉积肾小管、肾缺血有关。

电解质紊乱风险：与肌肉细胞破坏导致钾、磷等离子释放有关。

焦虑：与病情严重程度认知不足、担心预后有关。

知识缺乏：与缺乏横纹肌溶解综合征的预防及康复知识有关。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次），若疼痛无缓解，改用阿片类药物（如盐酸哌替啶50mg肌内注射，必要时）。用药期间密切观察患者有无胃肠道不适、呼吸抑制等不良反应。

非药物镇痛：

体位护理：协助患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰背部垫软枕，避免压迫疼痛部位；

局部冷敷：在腰背部疼痛区域用冰袋冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻肌肉痉挛和疼痛；

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，缓解焦虑情绪，间接减轻疼痛。

疼痛评估：每4小时采用NRS评分评估疼痛程度，记录疼痛性质、部位、持续时间及缓解情况，及时调整镇痛方案。

（二）液体复苏与肾功能保护

早期液体复苏：

建立静脉通路：采用18G静脉留置针建立两条静脉通路，确保液体快速输注；

补液方案：入院后立即给予0.9%生理盐水快速静脉滴注，初始速度为1000mL/h，根据尿量调整速度。目标尿量维持在200-300mL/h，以促进肌红蛋白排出。

监测指标：每小时记录尿量、尿色，每4小时监测生命体征、中心静脉压（CVP），根据CVP调整补液速度（CVP目标值8-12cmH?O）。

碱化尿液：遵医嘱给予5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，维持尿液pH值在6.5-7.0，以增加肌红蛋白的溶解度，减少肾小管沉积。定期监测动脉血气分析，调整碳酸氢钠用量。

肾功能监测：

实验室指标：每日监测血肌酐、尿素氮、电解质（钾、钠、氯、钙、磷），每2日复查肌红蛋白、肌酸激酶；

尿液监测：每日留取尿常规，观察尿蛋白、尿潜血变化，记录24小时尿量