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肩部损伤患者个案护理

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“右肩部疼痛伴活动受限3天”入院。患者3天前在单位篮球比赛中不慎摔倒，右手撑地后出现右肩部剧烈疼痛，活动时疼痛加剧，无法自行穿衣、梳头，夜间因疼痛难以入睡。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右肩部肿胀明显，局部皮肤青紫，触诊时可触及明显压痛，肩关节主动活动范围受限，前屈约60°，外展约45°，后伸约20°，被动活动时疼痛加剧。右侧肩峰下、三角肌止点处压痛明显，Dugas征阳性（将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌不能搭到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁）。X线检查示：右肩关节脱位，未见明显骨折征象。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者疼痛评分为7分（0-10分，0分为无痛，10分为剧痛），疼痛性质为刺痛，活动时加重，休息时略有缓解。

肢体功能评估：患者右肩关节主动活动受限，日常生活活动能力（ADL）评分较低，无法完成穿衣、洗漱、进食等基本生活活动，需要他人协助。

营养状况评估：患者食欲正常，无恶心、呕吐等症状，体重无明显变化，营养状况良好。

（二）心理评估

患者因突发肩部损伤，担心预后及影响工作和生活，出现焦虑、紧张情绪，对治疗和护理存在一定的顾虑。

（三）