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中国慢性髓系白血病诊疗指南（2025版）

慢性髓系白血病（CML）是一种起源于多能造血干细胞的克隆性增殖性疾病，以费城染色体（Ph染色体）和BCR-ABL1融合基因为分子特征。随着酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的广泛应用，CML已从恶性肿瘤转变为可长期管理的慢性疾病。本指南基于国内外最新临床研究证据、真实世界数据及中国患者特征，围绕诊断、危险分层、治疗选择、疗效监测及全程管理等核心环节进行系统阐述，旨在为临床实践提供规范化指导。

一、诊断与基线评估

CML的诊断需结合临床表现、实验室检查及分子遗传学特征，强调早期识别与精准分型。

（一）临床表现

多数患者起病隐匿，早期可无明显症状，或表现为乏力、腹胀（脾大所致）、体重减轻等非特异性症状。部分患者因常规体检发现白细胞计数升高（通常20×10?/L）就诊，少数以急变期症状（如发热、骨痛、出血）起病。

（二）实验室检查

1.血常规与外周血涂片：白细胞显著升高（以中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞为主），嗜碱粒细胞比例常≥2%，血小板可正常或升高，晚期可出现贫血。

2.骨髓检查：骨髓增生活跃或极度活跃，以粒细胞系增生为主，中晚幼粒及杆状核粒细胞比例增高，原始细胞≤5%（慢性期，CP）。骨髓活检可评估纤维化程度（网状纤维染色），对预后判断有参考价值。

3.细胞遗传学检测：Ph染色体（t(9;22)(q34;q11)）是CML的特征性标志，需通过骨髓细胞染色体核型分析（R显带技术）检测，至少分析20个分裂相，阳性率≥10%可确诊。

4.分子生物学检测：实时定量聚合酶链反应（RT-qPCR）检测BCR-ABL1融合转录本（主要为p210型，少数为p190或p230型），需采用国际标准化（IS）方法校准，基线水平（BCR-ABL1/ABL1IS）用于后续疗效评估。

5.激酶区突变检测：初诊时建议对疑似耐药或加速期（AP）/急变期（BP）患者行BCR-ABL1激酶区（KD）突变检测（如二代测序NGS），明确是否存在T315I等耐药突变。

（三）分期标准

根据2022年世界卫生组织（WHO）分类，CML分为三期：

-慢性期（CP）：外周血或骨髓原始细胞10%，无Auer小体，嗜碱粒细胞20%，无髓外浸润；

-加速期（AP）：满足以下任意一项：原始细胞占外周血或骨髓有核细胞10%-19%；嗜碱粒细胞≥20%；血小板100×10?/L（非治疗相关）；出现克隆性染色体异常（除Ph染色体外）；脾进行性肿大或白细胞进行性升高；

-急变期（BP）：原始细胞占外周血或骨髓有核细胞≥20%，或出现髓外原始细胞浸润。

二、危险分层与预后评估

危险分层是制定个体化治疗方案的重要依据，常用评分系统包括：

（一）Sokal评分（适用于伊马替尼时代）

基于诊断时年龄、脾大小（肋下cm）、血小板计数及外周血原始细胞比例，分为低危（≤0.8）、中危（0.8-1.2）、高危（1.2）。

（二）EUTOS评分（欧洲治疗和结果研究组）

基于诊断时血小板计数（≤150×10?/Lvs150×10?/L）和骨髓原始细胞比例（≤3%vs3%），分为低危（2分）和高危（0-1分），对二代TKI疗效预测更具价值。

（三）ELTS评分（基于早期分子反应的动态评分）

结合3个月BCR-ABL1IS水平（≤10%为反应良好），可早期识别预后不良患者，调整治疗策略。

三、治疗策略

CML治疗以TKI为核心，目标是实现并维持深度分子学反应（DMR，BCR-ABL1IS≤0.0032%），最终追求无治疗缓解（TFR）。

（一）一线治疗选择

1.二代TKI优先推荐：多项Ⅲ期临床研究（如ENESTnd、DASISION）证实，尼洛替尼（300mgbid）、达沙替尼（100mgqd）作为一线治疗，其12个月主要分子学反应（MMR，BCR-ABL1IS≤0.1%）率显著高于伊马替尼（400mgqd）（分别为44%vs27%、46%vs28%），且高危患者获益更显著。因此，除合并严重心脑血管疾病（尼洛替尼可能延长QT间期）或肺部基础疾病（达沙替尼易致胸腔积液）外，推荐二代TKI作为一线首选。

2.伊马替尼的适用场景：经济条件受限、合并症复杂（如严重肝功能不全）或无法耐受二代TKI的患者，可选择伊马替尼，需密切监测分子反应，若3个月BCR-ABL1IS10%，应及时换用二代TKI。

（二）治疗调整与挽救治疗

1.疗效评估节点：治疗3个月（早期关键节点）需达到完全血液学反应（CHR，白细胞≤10×10?/L，分类无幼稚细胞，血小板正常，脾大消失）且BCR-ABL1IS≤10%；6