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脾大切除术后护理个案

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“反复乏力、腹胀伴左上腹隐痛3月余”入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10年，未规律抗病毒治疗。入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态一般，面色稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。腹部膨隆，左上腹可触及一约10cm×8cm大小的质硬包块，表面光滑，无压痛，边界清，活动度差。实验室检查：血常规示白细胞计数2.8×10?/L，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板计数85×10?/L；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）56U/L，谷草转氨酶（AST）48U/L，总胆红素（TBIL）18μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L；凝血功能示凝血酶原时间（PT）13.5秒，国际标准化比值（INR）1.1；乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）定量1.2×10?IU/ml。腹部超声检查示脾脏明显增大，长径约18cm，厚径约6.5cm，脾门静脉内径约1.2cm，提示脾功能亢进。腹部CT检查示脾脏体积增大，实质密度均匀，未见明显占位性病变，门静脉主干及脾静脉增宽。结合患者病史、症状、体征及辅助检查结果，临床诊断为“慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、脾大伴脾功能亢进”。经科室讨论，决定为患者行脾切除术治疗。

二、术前护理

（一）心理护理

患者因对手术治疗效果及术后恢复情况存在担忧，出现焦虑、紧张情绪。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，向患者详细介绍脾切除术的手术方法、目的、预期效果及术后可能出现的并发症，同时介绍成功案例，增强患者对手术的信心。鼓励患者家属给予患者更多的关心与支持，帮助患者缓解不良情绪，以积极的心态配合治疗。

（二）病情观察

密切监测患者生命体征变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每日测量并记录。观察患者有无乏力、腹胀、腹痛等症状加重情况，注意皮肤黏膜有无出血点、瘀斑等出血倾向。定期复查血常规、肝功能、凝血功能等指标，及时了解患者病情变化。

（三）术前准备

完善各项术前检查，如心电图、胸片、肺功能等，以评估患者心肺功能，确保手术安全。

指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，以预防术后肺部并发症。

术前1天为患者进行皮肤准备，范围包括上腹部至大腿上1/3处，剃除毛发，清洁皮肤。

术前12小时禁食，4小时禁饮，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

术前晚及术晨为患者清洁灌肠，以排空肠道，减少术中污染。

遵医嘱术前30分钟为患者肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g，以减少呼吸道分泌物，镇静催眠。

三、术后护理

（一）生命体征监测

患者术后返回病房，立即给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征变化，每30分钟记录1次，待生命体征平稳后改为每1小时记录1次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，及时发现异常情况并报告医生处理。

（二）体位护理

术后6小时内患者取平卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸。6小时后生命体征平稳者可改为半卧位，以利于呼吸和引流。鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢活动等，以促进血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天可协助患者下床活动，逐渐增加活动量。

（三）伤口及引流管护理

观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，保持伤口敷料清洁干燥。如发现敷料渗湿，及时更换。

妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，准确记录引流情况。一般术后24小时内引流液为暗红色血性液体，量约200-300ml，以后逐渐减少。如引流液量突然增多、颜色鲜红或出现异常分泌物，应及时报告医生处理。

遵医嘱术后2-3天拔除引流管，拔管后观察伤口有无渗液、红肿等情况。

（四）疼痛护理

术后患者伤口疼痛明显，可遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶等，以缓解疼痛。同时，可通过分散患者注意力，如听音乐、聊天等方式减轻疼痛感受。观察患者疼痛缓解情况，及时调整止痛药物剂量。

（五）饮食护理

术后禁食、禁饮，待胃肠功能恢复，肛门排气后可开始进食。先给予少量流质饮食，如米汤、菜汤等，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。如无不适，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、面条等，再过渡到软食、普食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素等营养物质，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

（六）并发症的预防与护理

出血：术后24小时内是出血的高发期，应密切观察患者伤口有无渗血、引流液量及颜色变化。如发现引流液量突然增多、颜色鲜红，或患者出现面色苍白、血压下降、心率加快等休克表现，应立即报告医生，做好抢救准备。遵医嘱给予止血药物、输血等治疗，必要时行手术探查止血。

感染：术后应保持病房环境清洁，定期通风换气，严格执行无菌操作。遵医嘱给予抗生素预防感染，观察患者体温变化，有无伤口红肿