颅脑损伤急性期康复护理个案.docVIP

重型颅脑损伤急性期康复护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，45岁，因“车祸致意识障碍伴右侧肢体活动障碍6小时”于2025年10月12日入院。

主诉：车祸后持续昏迷，右侧肢体无法自主活动。

现病史：患者6小时前骑摩托车与汽车相撞，头部着地，当即昏迷，无呕吐、抽搐，被路人紧急送至我院急诊科。急诊CT示：左侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿，中线结构右移约0.8cm，环池受压变窄。GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分）。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。

体格检查：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP150/95mmHg。浅昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm，右侧直径4mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%；凝血功能正常；肝肾功能、电解质无明显异常。

二、护理评估

（一）意识状态

患者入院时呈浅昏迷状态，GCS评分6分，需密切观察意识变化，警惕颅内压增高导致脑疝的发生。

（二）肢体功能

右侧肢体完全瘫痪，左侧肢体肌力减弱，存在明显的运动功能障碍，需预防肌肉萎缩、关节挛缩等并发症。

（三）生命体征

体温轻度升高，心率、血压偏快，提示可能存在应激反应或颅内病变加重，需持续监测生命体征，及时发现异常。

（四）并发症风险

压疮：患者昏