主动脉夹层修补术后护理个案.docVIP

主动脉夹层修补术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“突发剧烈胸痛4小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg。入院时血压160/95mmHg，心率110次/分，心电图提示窦性心动过速，心肌酶谱正常。急诊行主动脉CTA检查，提示StanfordA型主动脉夹层，累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉近端。患者于入院后6小时在全麻体外循环下行升主动脉置换+主动脉弓置换+象鼻支架植入术，手术持续约8小时，术中出血约2000ml，输注红细胞8U、血浆1000ml、血小板1个治疗量。术后转入心脏外科重症监护室（CSICU）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后入科时，患者处于全麻未醒状态，呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO?60%，PEEP5cmH?O，潮气量450ml，呼吸频率12次/分）。心率125次/分，血压105/65mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持），体温35.8℃，SpO?98%。

循环系统：中心静脉压（CVP）8cmH?O，有创动脉血压监测显示血压波动较大，最低至90/55mmHg。双侧桡动脉、足背动脉搏动可触及，但较弱。皮肤湿冷，末梢循环欠佳。

呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。气管插管固定良好，气道内可见少量淡血性分泌物。

神经系统：患者处于镇静状态（Ramsay评分4分），呼唤无睁眼，刺痛有肢体回缩反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液呈深黄色，尿量约20ml/h（体重70kg，0.5ml/kg/h）。

伤口与引流：胸骨正中切口敷料干燥，无渗血渗液。心包纵隔引流管通畅，引出淡血性液体约150ml/h。左侧胸腔闭式引流管通畅，引出淡血性液体约50ml/h。

实验室检查：血气分析示pH7.32，PaO?120mmHg，PaCO?45mmHg，BE-3mmol/L，乳酸3.5mmol/L。血常规示Hb85g/L，HCT25%，PLT80×10?/L。凝血功能示PT16.5s，APTT45s，INR1.3。肝肾功能示ALT120U/L，AST150U/L，Cr135μmol/L，BUN8.5mmol/L。

（二）心理社会评估

患者家属对病情及手术风险表示极度担忧，情绪焦虑，对术后护理及康复知识缺乏了解。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

组织灌注不足：与手术创伤、低血容量、血管活性药物使用有关。

气体交换受损：与呼吸机辅助通气、肺不张、肺部感染有关。

体温过低：与术中低温体外循环、大量输血输液有关。

有感染的风险：与手术切口、留置各种管道有关。

焦虑（家属）：与担心患者病情预后有关。

（二）护理目标

维持患者有效循环血量，血压稳定在100-120/60-80mmHg，心率维持在80-100次/分，尿量0.5ml/kg/h。

改善患者气体交换功能，SpO?维持在95%以上，顺利脱机拔管。

使患者体温恢复至正常范围（36.5-37.5℃）。

预防感染，保持各引流管通畅，切口干燥无红肿，血常规及炎症指标正常。

缓解家属焦虑情绪，使其能积极配合治疗与护理。

四、护理措施

（一）循环系统护理

严密监测生命体征：持续心电监护，每15分钟记录一次心率、血压、CVP、SpO?及体温。密切观察心电图波形，警惕心律失常的发生。

维持有效循环血量：

遵医嘱快速补液，根据CVP及血压调整输液速度。若CVP5cmH?O，提示血容量不足，可加快输液速度；若CVP15cmH?O，提示心功能不全或血容量过多，应减慢输液速度，并遵医嘱使用利尿剂。

准确记录每小时出入量，包括尿量、引流液量、输液量及出血量，维持出入量平衡。

观察皮肤颜色、温度、湿度及末梢循环情况，若皮肤湿冷、发绀，提示组织灌注不足，应及时报告医生处理。

血管活性药物的使用与护理：

严格遵医嘱配置血管活性药物，使用微量注射泵精确控制药物输注速度。

单独建立静脉通路输注血管活性药物，避免与其他药物混合。

密切观察药物疗效及不良反应，如血压、心率的变化，若出现血压骤升或骤降、心律失常等情况，应立即报告医生调整药物剂量或停药。

当患者病情稳定，逐渐减少血管活性药物剂量时，应密切观察血压变化，防止出现反跳现象。

（二）呼吸系统护理

呼吸机管理：

妥善固定气管插管，防止脱出或移位。每班测量气管插管深度并记录，一般成人经口插管深度为22-24cm。

保持呼吸机管路通畅，及时倾倒冷凝水，防止逆流引起肺部感染。

遵医嘱调整呼吸机参数，根据血气分析结果及时调整FiO?、PEEP、潮气量及呼吸频率，维持PaO?在80-100mmHg，PaCO?在35-45mmHg。

密切观察患者呼吸状况，如呼吸频率、节律、幅度及胸廓起伏情况，注意有无人机