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口腔癌术后出院护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月28日10:00

地点：XX医院口腔科病房

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李责任护士（护师）、王实习护士、患者及家属（患者配偶）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：56岁

诊断：左舌鳞状细胞癌（T2N0M0）

手术时间：2025年12月15日（左舌部分切除术+左侧颈淋巴结清扫术）

拟出院时间：2025年12月29日

二、患者病情及术后恢复情况评估

（一）一般情况评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，神志清楚，精神状态良好。

饮食情况：术后第5天开始经口进食流质（如米汤、牛奶），第8天过渡至半流质（如粥、鸡蛋羹），目前每餐进食约200ml，无吞咽困难、呛咳或疼痛。

睡眠情况：夜间睡眠6-7小时，偶因伤口轻微不适翻身，无明显失眠。

活动能力：可独立下床行走、洗漱，左侧颈部因淋巴结清扫略有紧绷感，活动轻度受限（左颈部前屈、侧屈可达正常范围的80%）。

（二）伤口及引流评估

口腔内伤口：左舌缘切口愈合良好，缝线未拆（可吸收线），创面无红肿、渗血或脓性分泌物，张口度约3指（正常4指），无明显张口受限。

颈部伤口：左侧颈部横行切口长约6cm，敷料干燥，无渗液，皮肤对合整齐，周围无皮下血肿或瘀斑。

引流管：术后第3天拔除颈部负压引流管，目前无引流相关并发症。

（三）实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白125g/L（术前130g/L），提示无感染、贫血改善。

肝肾功能：谷丙转氨酶、血肌酐等指标均在正常范围。

口腔CT（术后第7天）：左舌残端形态正常，颈部淋巴结无肿大，未见肿瘤残留征象。

三、出院护理指导核心内容

（一）伤口居家护理

口腔清洁

每日晨起、餐后30分钟及睡前用复方氯己定含漱液含漱（每次10ml，含漱2-3分钟后吐出），连续使用2周；2周后改用软毛牙刷轻柔刷牙，重点清洁牙齿内侧及舌面，避免刺激伤口。

若口腔内出现轻微溃疡或黏膜红肿，可局部涂抹重组人表皮生长因子凝胶，每日2次，促进黏膜修复。

颈部伤口护理

术后10天内保持颈部伤口干燥，避免沾水；10天后可温水轻柔擦拭，禁止用力揉搓或搔抓。

若伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧或发热（体温＞38.5℃），需立即返院就诊。

（二）饮食与营养指导

饮食原则：循序渐进、营养均衡，避免刺激伤口。

术后2周内：以半流质为主（如烂面条、蔬菜泥、豆腐脑），避免粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品）及辛辣刺激食物（如辣椒、生姜）。

术后2-4周：过渡至软食（如馒头泡软、煮软的蔬菜、鱼肉泥），保证蛋白质摄入（每日鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉/鱼肉100g），促进伤口愈合。

术后1个月后：逐渐恢复正常饮食，但仍需避免烟酒、槟榔及过烫食物（温度＜60℃），减少口腔黏膜刺激。

营养补充：若进食量不足，可每日口服肠内营养制剂（如安素）1-2次，每次50g冲调200ml温水饮用，补充维生素及蛋白质。

（三）功能锻炼指导

张口训练：每日早晚进行张口练习，缓慢张口至最大程度（以不引起伤口疼痛为限），保持5秒后闭合，重复20次；术后1个月内张口度需恢复至3.5指以上，预防张口受限。

颈部活动训练：

颈部前屈：缓慢低头，下巴贴近胸骨，保持3秒后抬头，重复10次；

颈部侧屈：头部向右侧倾斜（左侧因伤口紧绷可适当减少幅度），耳朵贴近肩膀，保持3秒后回正，左右交替各10次；

颈部旋转：缓慢向右侧旋转头部（左侧轻缓），眼睛看向右肩，保持3秒后回正，左右交替各10次；

注意：所有动作需轻柔缓慢，避免过度牵拉伤口，每日训练2次，每次15分钟。

（四）心理与社会适应指导

患者因舌部部分切除担心发音不清，责任护士现场示范发音训练：先从单音节（如“啊、哦、嗯”）开始，逐渐过渡到双音节（如“爸爸、妈妈”）及短句，每日练习10-15分钟，鼓励患者多与家属交流，增强信心。

家属需给予患者心理支持，避免提及“癌症”“复发”等负面词汇，多关注患者饮食、睡眠及情绪变化，帮助其尽快回归正常生活。

（五）用药指导

出院带药：

头孢克洛胶囊（0.25g/粒）：每次1粒，每日3次，口服3天（预防感染）；

布洛芬缓释胶囊（0.3g/粒）：若伤口疼痛VAS评分＞3分（0分为无痛，10分为剧痛），可口服1粒，每日不超过2次；

复合维生素B片：每次2片，每日3次，口服2周（促进黏膜修复）。

用药注意事项：头孢克洛需饭后服用，避免饮酒；布洛芬可能引起胃肠道不适，若出现胃痛需停药并咨询医生。

四、出院后随访与应急处理

（一）随访计划

随访时间

随访内容

术后2周

口腔伤口拆线（可吸收线若未脱落需人工拆除）、张口度评估、血常规复查

术后1个月

口腔CT复查、颈部淋巴结超声、发音功能评估

术后