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急性缺血性脑卒中（脑梗死）患者个案护理报告

一、病例基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年3月10日

入院诊断：急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者晨起如厕时突发左侧肢体无法抬举，站立不稳摔倒在地，同时出现言语含糊、无法清晰表达需求，家属发现后立即拨打120送入我院急诊。急诊头颅CT提示“右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死”，遂收入神经内科病房。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖波动于7-9mmol/L；无吸烟、饮酒史。

二、护理评估（入院时）

1.身体功能评估

意识与精神状态：意识清楚（GCS评分15分），精神萎靡，焦虑，对突发病情存在恐惧心理。

神经功能缺损：

左侧肢体肌力：上肢1级（仅见肌肉轻微收缩，无关节活动），下肢2级（可在床上平移，无法抬离床面）；

左侧巴氏征阳性，左侧偏身感觉减退；

言语功能：运动性失语，能理解简单指令（如“闭眼”“张嘴”），但无法用语言或文字表达。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/100mmHg，血糖11.2mmol/L。

吞咽功能：洼田饮水试验4级（饮水50ml出现呛咳，部分水进入气管），存在误吸风险。

皮肤与排泄：皮肤完整，无压疮；入院后未排尿，膀胱叩诊浊音（约500ml），考虑尿潴留。

2.心理与社会评估

患者因突发瘫痪、无法说话，担心“再也站不起来”“成为家人负担”，情绪低落，不愿配合治疗；

家属（老伴及儿子）对疾病认知不足，存在焦虑情绪，渴望获取护理指导。

三、护理问题与护理目标

基于评估结果，确定以下优先护理问题及目标：

护理问题

护理目标

1.躯体活动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关

患者住院期间左侧肢体肌力逐步提升，出院时上肢达3级、下肢达4级，能借助助行器行走

2.语言沟通障碍：与运动性失语有关

患者能通过简单手势、文字或交流板表达基本需求，出院时可说出单字或短句

3.有窒息的危险：与吞咽功能障碍、误吸有关

患者住院期间无呛咳、误吸发生，吞咽功能逐步改善至洼田饮水试验2级

4.焦虑：与病情突发、担心预后有关

患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与康复训练，SAS评分从65分降至50分以下

5.知识缺乏：与对脑卒中康复护理知识不了解有关

患者及家属掌握体位摆放、肢体被动训练、饮食注意事项等核心知识

四、护理措施与实施过程

1.急性期护理（入院1-7天）

（1）病情观察与基础护理

生命体征监测：每2小时监测血压、血糖，遵医嘱使用乌拉地尔静脉泵入控制血压（目标140-150/90-95mmHg），胰岛素皮下注射调节血糖（目标空腹6-8mmol/L），避免血压、血糖波动加重脑损伤。

神经功能观察：每班评估意识、肌力、感觉及言语变化，记录左侧肢体活动情况，若出现意识模糊、肌力下降加重，立即报告医生。

体位护理：每2小时协助翻身，保持良肢位摆放：

仰卧位：左侧肩胛下垫软枕，使肩关节前伸；左侧上肢外展30°，肘屈曲90°，腕背伸；左侧下肢屈膝20°-30°，腘窝垫软枕，防止足下垂（穿防旋鞋）。

健侧卧位：左侧上肢前伸，掌心向下，垫软枕支撑；左侧下肢屈膝，置于枕上，避免压迫患侧。

排泄护理：留置导尿管（气囊导尿管16Fr），每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换尿袋；第3天开始夹闭尿管，每2-3小时开放1次，训练膀胱功能，入院第5天成功拔除尿管，可自行排尿（每次约300ml）。

（2）吞咽障碍护理

饮食干预：遵医嘱给予鼻饲饮食（入院第1-3天），选择肠内营养乳剂（如瑞代），每日5-6次，每次200ml，温度38-40℃，输注速度50ml/h（用输液泵控制）；入院第4天开始尝试糊状食物（如米糊、菜泥、果泥）少量经口喂食，喂食时抬高床头30°-45°，每次喂食量不超过5ml，观察有无呛咳。

吞咽功能训练：每日进行口腔肌肉运动训练：

鼓腮、伸舌、左右摆舌各10次/组，3组/日；

冰棉签刺激软腭、舌根，诱发吞咽反射，2次/日。

（3）心理护理

沟通支持：使用图片交流板（含“喝水”“吃饭”“翻身”“疼痛”等图文）与患者沟通，每次交流时保持耐心，鼓励患者用手势或点头/摇头回应；

情绪疏导：每日与患者及家属交流15-20分钟，讲解脑卒中康复的“黄金期”（发病后3个月内），分享成功康复案例，缓解其焦虑；家属参与护理时（如协助翻身、喂食），及时给予肯定，增强患者信心。

2.康复期护理（入院8-21天）

（1）肢体功能康复训练

被动训练（入院8-14天）：每日协助患者进行左侧肢体关