发生护理差错处理个案.docVIP

一例静脉输液药物外渗护理差错的处理与反思个案

一、病例基本信息

患者，女性，68岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”于2025年11月15日入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。医嘱予0.9%氯化钠注射液100ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每8小时一次。

二、护理差错发生经过

2025年11月16日14:30，责任护士A遵医嘱为患者进行静脉输液操作。护士A选择患者右手背桡侧血管进行穿刺，穿刺成功后妥善固定，调节滴速为50滴/分。15:10，护士A巡视病房时发现患者输液部位出现肿胀，范围约3cm×4cm，局部皮肤温度略高，患者诉轻微胀痛。护士A立即停止输液，更换输液部位，并报告护士长。

三、差错原因分析

（一）护士层面

评估不足：护士A在穿刺前未充分评估患者血管情况。患者为老年女性，血管弹性较差，且右手背桡侧血管较细，存在外渗风险。

操作不当：穿刺过程中，护士A可能未确保针头完全在血管内，或固定不牢固，导致针头移位。

巡视不及时：输液开始后，护士A未按照规定时间（每30分钟）巡视病房，未能及时发现药物外渗。

（二）患者层面

患者因慢性阻塞性肺疾病导致呼吸功能下降，可能存在活动受限，在输液过程中可能无意识地移动手臂，导致针头移位。

（三）管理层