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返流性食管炎护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：IT工程师

文化程度：本科

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复胸骨后烧灼感伴反酸3个月，加重1周。

二、病情摘要

患者3个月前无明显诱因出现胸骨后烧灼感，伴反酸、嗳气，尤其在餐后1-2小时或平卧时加重，偶有夜间因烧心惊醒。自行服用“奥美拉唑”后症状可缓解，但未规律治疗。1周前因连续加班熬夜、饮食不规律，症状明显加重，烧灼感持续时间延长，伴吞咽时轻微疼痛，遂来院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，营养中等，心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：胃镜示食管下段黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为返流性食管炎（LA-B级）；食管pH监测显示24小时内pH4的总时间百分比为8.5%（正常4%）；幽门螺杆菌（Hp）检测阴性。

治疗方案：予质子泵抑制剂（PPI）雷贝拉唑钠肠溶片20mgbid口服，莫沙必利5mgtid促进胃动力，铝碳酸镁咀嚼片1gtid中和胃酸，同时配合饮食及生活方式调整。

三、护理评估

（一）生理评估

症状评估：胸骨后烧灼感（VAS评分6分，0-10分），反酸频繁（每日3-4次），吞咽疼痛（VAS评分3分），夜间因烧心影响睡眠（每晚觉醒2-3次）。

营养状况：近1个月体重下降2kg，食欲减退，因进食