乳房全切术后肩胛骨护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后肩胛骨功能障碍的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

患者张女士，45岁，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“发现右乳无痛性肿块3个月”入院，乳腺超声提示右乳外上象限4cm×3cm低回声结节，BI-RADS分级4C类。进一步行乳腺钼靶及穿刺活检，确诊为右乳浸润性导管癌（Ⅱ级，ER(+)、PR(+)、HER-2(-)），临床分期T2N1M0。

治疗方案：

2025年6月15日在全麻下行右乳腺癌改良根治术（右侧乳房全切+右侧腋窝淋巴结清扫），术中切除胸大肌筋膜，清扫腋窝Ⅰ-Ⅲ组淋巴结（共检出12枚，其中2枚阳性）。术后病理结果与术前一致，无脉管癌栓及神经侵犯。

术后主要问题：

术后第3天拔除伤口引流管，第5天开始出现右侧肩胛骨区域疼痛（VAS评分4-5分），伴肩关节活动受限：前屈仅能达90°，外展60°，后伸15°，无法完成梳头发、系围裙等日常动作；同时存在肩胛骨“翼状突起”（前锯肌功能减弱），患者自述“肩膀像‘塌’了一样，动一下就牵扯着疼”。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：

疼痛部位集中在右侧肩胛骨内侧缘及肩峰下，呈持续性钝痛，活动时加重（如抬手、转身），夜间因疼痛影响睡眠（入睡时间延长至1-2小时，夜间易醒2-3次）。VAS评分动态变化：术后第5天5分，第7天4分，未干预前无明显缓解。

肩关节活动度（ROM）评估：

采用量角器测量，结果如下表：