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直肠癌切除手术后的护理个案

一、病例资料

患者男性，62岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现便血，为鲜红色，量不多，伴排便次数增多，由每日1次增至每日3-4次，粪便不成形。无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。入院后完善相关检查，肠镜示直肠距肛门8cm处可见一菜花状肿物，病理活检提示直肠腺癌。腹部CT未见明显转移灶。于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术），手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

伤口情况：腹部有4个腹腔镜穿刺孔，切口敷料干燥，无渗血、渗液。

管道情况：留置胃管、导尿管、腹腔引流管各1根。胃管引流出少量淡黄色液体；导尿管引流通畅，尿液呈淡黄色；腹腔引流管引流出少量淡红色液体。

疼痛评估：患者主诉腹部伤口疼痛，疼痛评分（NRS）为4分。

营养状况：患者术前体重65kg，术后禁食，营养状况一般。

（二）心理评估

患者对手术效果存在担忧，担心术后复发及生活质量下降，情绪较为焦虑。

（三）社会支持评估

患者家属对其关心照顾，能给予患者心理支持，但对术后护理知识了解较少。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛

护理问题：与手术创伤有关。

护理措施：

疼痛评估：术后每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分。

体位护理：协助患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉注射氟比洛芬酯50mg，每日2次，或口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛。

（二）有感染的风险

护理问题：与手术创伤、留置管道有关。

护理措施：

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次。观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。

管道护理：

胃管：妥善固定胃管，防止脱出。保持胃管通畅，每日用生理盐水冲洗胃管2次。观察胃液的颜色、性质和量。

导尿管：保持导尿管通畅，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次。观察尿液的颜色、性质和量。术后第3天遵医嘱拔除导尿管。

腹腔引流管：妥善固定腹腔引流管，防止脱出。保持引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质和量。术后第5天，引流液量少于10ml/d，遵医嘱拔除腹腔引流管。

预防肺部感染：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时翻身拍背1次。必要时给予雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。

预防尿路感染：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以达到冲洗尿路的目的。

（三）营养失调：低于机体需要量

护理问题：与术后禁食、消化吸收功能障碍有关。

护理措施：

营养支持：术后禁食期间，遵医嘱给予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质。

饮食指导：术后第3天，患者肛门排气后，遵医嘱拔除胃管，开始进食流质饮食，如米汤、菜汤等。进食后观察患者有无腹胀、腹痛等不适。术后第5天，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、面条等。术后第7天，过渡到软食，如米饭、馒头等。指导患者少量多餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。

营养监测：定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况。

（四）焦虑

护理问题：与担心手术效果、术后复发及生活质量下降有关。

护理措施：

心理支持：关心患者，鼓励患者表达内心的感受。向患者介绍手术成功的案例，增强患者的信心。

健康教育：向患者及家属讲解直肠癌的相关知识、术后护理要点及康复锻炼方法，使患者及家属对疾病有更深入的了解，减轻焦虑情绪。

社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持和情感安慰。

（五）知识缺乏

护理问题：与缺乏术后护理知识有关。

护理措施：

健康教育：采用口头讲解、书面材料、视频等多种方式，向患者及家属讲解术后护理知识，包括伤口护理、管道护理、饮食指导、康复锻炼等。

示范操作：护士进行护理操作时，如更换敷料、消毒尿道口等，向患者及家属进行示范，指导他们掌握正确的操作方法。

提问反馈：定期向患者及家属提问，了解他们对护理知识的掌握情况，及时给予指导和纠正。

四、术后康复指导

（一）饮食指导

术后早期：以流质、半流质饮食为主，逐渐过渡到软食、普食。

食物选择：选择高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、蔬菜、水果等。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡等。

进食方式：少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。

（二）康复锻炼

早期活动：术后第1天，协助患者在床上进行翻身、四肢活动等。术后第2天，鼓励患者下床活动，从床边站立开始，逐