脚骨折镶钢板手术后护理个案.docVIP

右足三踝骨折切开复位内固定术后个案护理报告

一、病例介绍

患者张XX，女性，52岁，因“行走时不慎扭伤右踝部致疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院时神志清楚，生命体征平稳，右踝部明显肿胀、畸形，局部压痛及叩击痛阳性，踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运及感觉正常。急诊行X线检查提示：右足三踝骨折（内踝、外踝、后踝），骨折断端移位明显。完善术前检查及准备后，于2025年10月17日在腰硬联合麻醉下行右足三踝骨折切开复位内固定术，术中植入钛合金钢板3枚、螺钉8枚。术后安返病房，切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡血性液体约50ml。

二、护理评估

（一）术前评估

生理状况：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。术前实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）均正常。

心理状况：患者因突发外伤导致活动受限，对手术效果及术后恢复存在担忧，表现为焦虑、紧张。

社会支持：患者有配偶及子女在旁照顾，家庭支持系统良好。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围内。

伤口及引流情况：手术切口位于右踝前外侧及后内侧，长约12cm，缝合良好，敷料干燥。留置负压引流管一根，引流通畅，引流液为淡血性。

患肢情况：患肢抬高约20-30°，局部肿胀明显，皮肤张力较高，足背动脉搏动可触及，末梢血运及感觉正常，足趾活动可。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时内疼痛评分为7分（重度疼痛）。

心理状况：患者对手术过程顺利表示欣慰，但对术后康复进程仍有顾虑。

三、护理诊断

疼痛：与手术创伤、骨折刺激有关。

有皮肤完整性受损的危险：与术后患肢肿胀、活动受限、长期卧床有关。

有感染的危险：与手术切口、留置引流管有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

潜在并发症：深静脉血栓形成、关节僵硬、肌肉萎缩等。

四、护理目标

患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

患者术后皮肤完整，无压疮发生。

患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理。

患者及家属掌握术后康复锻炼及自我护理知识。

患者未发生深静脉血栓形成、关节僵硬等并发症。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱于术后6小时内给予患者静脉注射帕瑞昔布钠40mg，之后根据疼痛评分，必要时每12小时重复给药一次。术后第2天起，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日两次。

非药物镇痛：

患肢抬高：保持患肢抬高20-30°，促进静脉回流，减轻肿胀，从而缓解疼痛。

冷敷：术后48小时内，在手术切口周围（避开敷料）给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

心理护理：与患者沟通交流，分散其注意力，指导其进行深呼吸、听音乐等放松技巧。

疼痛评估：术后每4小时评估一次患者疼痛程度，记录疼痛评分及镇痛效果。

（二）伤口及引流管护理

伤口观察：每日观察手术切口有无渗血、渗液，敷料是否干燥、清洁。如发现敷料渗湿，及时通知医生更换。

引流管护理：

妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。

保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，并准确记录。

每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。

当引流液量明显减少（24小时引流量＜50ml）且颜色变浅时，遵医嘱拔除引流管。本例患者于术后第3天拔除引流管。

预防感染：

保持病房环境清洁，定期通风消毒。

严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料。

遵医嘱合理使用抗生素预防感染。

（三）患肢护理

体位护理：术后持续抬高患肢20-30°，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。

肿胀观察与处理：密切观察患肢肿胀程度、皮肤颜色、温度及感觉。如肿胀明显，可遵医嘱使用甘露醇等脱水药物。

末梢血运观察：每日观察足背动脉搏动情况，检查足趾末梢循环（颜色、温度、毛细血管充盈时间）及感觉、运动功能，警惕骨筋膜室综合征的发生。

皮肤护理：

保持皮肤清洁干燥，尤其是患肢及骶尾部、足跟等骨突部位。

协助患者定时翻身（每2小时一次），翻身时注意保护患肢，避免受压或扭曲。

使用气垫床或防压疮垫，减轻局部压力。

指导患者进行足趾的主动活动，促进血液循环。

（四）心理护理

沟通与倾听：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。

信息支持：向患者及家属详细讲解手术情况、术后恢复过程及注意事项，增强其信心。

鼓励表达：鼓励患者表达内心感受，及时发现并处理其焦虑、抑郁等不良情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（五）康复指导

早期康复（术后1-2周）：

目的：消肿止痛，促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

内容：

足