扁桃手术后的护理查房.docVIP

扁桃体切除术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月26日10:00

地点：耳鼻喉科病房3床

主持人：李护士长（主管护师）

参加人员：张护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医师）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：女

年龄：28岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：慢性扁桃体炎（双侧）、扁桃体肥大Ⅲ度

手术时间：2025年12月25日14:30（双侧扁桃体切除术）

二、责任护士病情汇报

张护士：患者因“反复咽痛伴睡眠打鼾5年，加重1个月”入院，术前完善血常规、凝血功能、心电图等检查，无手术禁忌证，昨日在全麻下行双侧扁桃体切除术，术后安返病房。

术后生命体征：今日8:00测量体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

症状与体征：

咽喉部疼痛：VAS评分4分（0-10分），吞咽时疼痛加重，自述“咽口水像吞玻璃渣”，已遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（今日7:00）。

创面情况：口腔内分泌物呈淡红色，无新鲜血液涌出，扁桃体窝伪膜（白色保护膜）开始形成，边缘略红肿，符合术后24小时正常表现。

饮食与活动：术后6小时开始进冷流质饮食（如冰牛奶、凉米汤），今日共摄入约500ml；卧床休息为主，可缓慢坐起，未下床活动。

用药情况：静脉输注头孢呋辛钠2.0g（q12h，抗感染）、维生素C2.0g（qd，促进愈合），口服康复新液10ml（tid，含漱后咽下，保护创面）。

心理状态：因疼痛和担心出血，情绪略焦虑，反复询问“什么时候能不疼”“会不会再出血”。

三、护理评估与问题分析

（一）现存护理问题

急性疼痛：与手术创面刺激、吞咽动作牵拉有关。

依据：VAS评分4分，吞咽时疼痛加剧，患者表情痛苦。

焦虑：与对术后恢复进程不了解、担心并发症有关。

依据：反复询问病情，情绪紧张，夜间睡眠浅（昨日夜间觉醒3次）。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及并发症观察的相关知识。

依据：询问“能不能喝热汤”“什么时候能吃米饭”，对“伪膜”概念不理解。

（二）潜在护理问题

出血风险：术后24-48小时为原发性出血高发期，可能与创面血管结扎线脱落、伪膜过早脱落有关。

感染风险：与口腔定植菌繁殖、创面暴露有关。

营养失调（低于机体需要量）：与疼痛导致进食减少有关。

四、护理措施与执行效果

（一）针对“急性疼痛”的护理措施

疼痛干预：

药物止痛：遵医嘱按时给予布洛芬，观察用药后30分钟疼痛缓解情况（今日用药后VAS评分降至2分）。

非药物止痛：

指导患者颈部冷敷：用冰袋（外包毛巾）敷于颈前两侧，每次15-20分钟，间隔1小时，今日已执行3次，患者反馈“冷敷后喉咙舒服些”。

调整饮食温度：强调“冷流质”原则，避免热食刺激创面，今日提供冰牛奶、凉藕粉，患者主动配合。

指导放松技巧：如缓慢深呼吸、听轻音乐，分散注意力，今日上午听音乐30分钟后，疼痛评分稳定在2分。

效果评价：今日10:00复测VAS评分2分，患者可顺利吞咽冷流质，表情放松。

（二）针对“焦虑”的护理措施

心理支持：

耐心解释病情：用通俗语言说明“术后24小时疼痛最明显，3天后会逐渐减轻”“伪膜是保护创面的‘保护膜’，掉了才会好”，解答患者疑问5次，患者点头表示理解。

鼓励表达感受：询问“现在感觉怎么样？有哪里不舒服随时告诉我”，给予情感支持，患者情绪逐渐平稳。

效果评价：患者不再反复追问病情，主动与护士交流饮食感受。

（三）针对“知识缺乏”的护理措施

健康宣教：

饮食指导：发放图文手册，明确“术后1-3天：冷流质；4-7天：温流质（如蛋羹、米糊）；8-14天：半流质（如烂面条、粥）；2周后：软食（如馒头、米饭需泡软）；1个月内避免硬食、辛辣刺激食物”，患者复述“前3天只能吃冷的稀的，不能吃硬的”。

活动指导：强调“术后24小时内卧床休息，24小时后可缓慢下床活动，但避免弯腰、咳嗽、用力排便等增加腹压的动作”，患者表示“会慢慢走，不跑不跳”。

并发症观察指导：教会患者观察“口腔分泌物颜色（新鲜血液为鲜红色、量多；淡红色为正常）”“有无频繁吞咽动作（可能是出血后血液流至咽部）”，若出现上述情况立即按铃，患者现场演示“吞咽动作”识别方法。

效果评价：患者能正确复述饮食、活动要点，对并发症观察有初步认识。

（四）针对潜在问题的预防措施

出血预防：

密切观察：每1小时查看口腔分泌物颜色，询问有无“咽部异物感”“血腥味”，今日未发现新鲜出血。

避免诱因：禁止患者用力咳嗽、咳痰，指导其轻轻吐出口腔分泌物（勿吞咽，以便观察颜色）；避免刷牙（术后3天内用漱口液清洁口腔），今日已指导用康复新液含漱3次。

感染预防：

口腔护理：每日用生理盐水棉球清洁口腔2次（晨起、睡前），康复新液含漱tid，保持口腔湿润，今日口腔pH值6.