小孩脑袋摔了后期护理个案.doc

儿童头部外伤后个案护理报告

一、病例基本信息

患儿姓名：小明（化名）

性别：男

年龄：3岁

入院时间：2025年10月15日

外伤原因：在家中玩耍时从约1米高的沙发上坠落，头部撞击地面（木质地板）

主要诊断：轻型颅脑损伤（GCS评分15分）、额部头皮血肿（约3cm×4cm）

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征

体温：36.8℃

脉搏：105次/分

呼吸：22次/分

血压：95/60mmHg

意识状态：清醒，对答切题，能正确识别父母及常用物品。

头部检查

额部可见约3cm×4cm肿胀，局部皮肤发红，无破损、出血或裂伤。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

外耳道、鼻腔无异常分泌物