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脑死亡病人入院护理记录

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

入院时间：[HH:MM]

入院科室：重症医学科（ICU）

入院诊断：脑死亡；[原发病诊断，如：重型颅脑损伤/脑血管意外/缺氧缺血性脑病等]

既往史：[高血压/糖尿病/心脏病等，无则写“无特殊”]

过敏史：[无/青霉素/其他药物或物质]

二、入院时病情评估

（一）生命体征

体温：[XX.X℃]（注明测量部位，如腋温/肛温）

心率：[XX次/分]（律齐/不齐）

呼吸：呼吸机辅助呼吸（模式：[如SIMV/PCV]，参数：潮气量[XXml]，呼吸频率[XX次/分]，FiO2[XX%]，PEEP[XXcmH2O]）

血压：[收缩压/舒张压mmHg]（是否使用血管活性药物：[是/否]，药物名称及剂量：[如去甲肾上腺素XXμg/min]）

血氧饱和度（SpO2）：[XX%]

（二）意识状态与神经系统评估

意识：深昏迷，GCS评分3分（E1V1M1）。

瞳孔：双侧瞳孔[等大等圆/不等大]，直径[XXmm]，对光反射消失。

角膜反射：消失

睫毛反射：消失

吞咽反射：消失

咳嗽反射：消失

疼痛刺激反应：对任何刺激（如压眶、刺激甲床）无肢体活动、面部表情或生命体征改变。

肢体活动：四肢无自主活动，肌张力[增高/正常/降低]，病理征[未引出/阳性]。

脑干反射：所有脑干反射（包括瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射、吞咽反射）均消失。

脑电图（EEG）：入院前[XX小时]外院/本院EEG示电静息（符合脑死亡判定标准）。

经颅多普勒超声（TCD）：[如有，描述为颅内血流信号消失或呈振荡波]。

（三）呼吸功能评估

自主呼吸：无自主呼吸，完全依赖呼吸机维持通气。

气道情况：[经口气管插管/气管切开]，插管深度[XXcm]，固定良好，气道通畅。痰液[量多/中/少]，颜色[白色泡沫样/黄色脓性/血性]，性状[稀薄/粘稠]。

肺部听诊：双肺呼吸音[清/粗]，[左/右]肺可闻及[湿啰音/干啰音]。

（四）循环功能评估

心律：[窦性心律/心房颤动等]。

外周循环：四肢末梢[温暖/冰凉]，皮肤[红润/苍白/发绀]，毛细血管充盈时间[正常/2秒/2秒]。

中心静脉压（CVP）：[如有，XXcmH2O]

（五）其他系统评估

皮肤：全身皮肤[完整/有压疮/擦伤]，压疮部位及分期：[如骶尾部Ⅱ期压疮]。皮肤弹性[正常/差]，有无水肿：[无/双下肢轻度水肿等]。

消化系统：肠鸣音[正常/减弱/消失]。已留置胃管，置入深度[XXcm]，胃液颜色[清亮/咖啡色/血性]，量[XXml]。

泌尿系统：已留置导尿管，尿液颜色[淡黄色/深黄色/血尿]，性状[清亮/浑浊]，尿量[XXml/h]。

实验室检查（入院时急查）：

血常规：白细胞[XX×10^9/L]，血红蛋白[XXg/L]，血小板[XX×10^9/L]

血生化：血钾[XXmmol/L]，血钠[XXmmol/L]，血氯[XXmmol/L]，血糖[XXmmol/L]，血肌酐[XXμmol/L]，尿素氮[XXmmol/L]

凝血功能：PT[XX秒]，APTT[XX秒]，INR[XX]，纤维蛋白原[XXg/L]

动脉血气分析：pH[XX]，PaO2[XXmmHg]，PaCO2[XXmmHg]，HCO3-[XXmmol/L]，BE[XXmmol/L]

三、护理问题与护理措施

（一）气体交换受损与呼吸机依赖、气道分泌物潴留有关

气道管理

严格执行无菌操作，每[XX小时]进行一次气道湿化（如使用加热湿化器，保持温度37℃左右）。

按需吸痰，吸痰时严格遵守无菌原则，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予100%FiO2通气2分钟。观察痰液的量、颜色、性状并记录。

每[2小时]翻身、拍背一次，促进痰液引流。

保持呼吸机管路通畅，避免扭曲、受压，每日更换呼吸机管路及湿化罐（如有污染及时更换）。

呼吸功能监测

持续监测SpO2、心率、血压及呼吸机参数，每[1小时]记录一次。

每[XX小时]复查动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。

观察胸廓起伏是否对称，呼吸机有无报警（如高压报警、低压报警、窒息报警），及时查明原因并处理。

（二）循环功能不稳定与原发病、血管活性药物依赖有关

循环监测

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压变化，每[30分钟/1小时]记录一次。

监测每小时尿量，评估组织灌注情况。

观察皮肤颜色、温度、湿度及毛细血管充盈时间。

血管活性药物管理

血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）使用专用静脉通路，避免与其他药物混合。

使用输液泵或注射泵精确控制药物剂量，严禁随意调整速度。

密切观察药物疗效及不良反应，如血压波动、心律失常等。

（三）有感染的危险与侵入性操作（如气管插