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颈间盘突出症护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，45岁，办公室职员，因“颈肩部疼痛伴右上肢麻木无力1月余，加重3天”入院。患者1月前无明显诱因出现颈肩部酸痛，向右上肢放射，伴右手麻木，晨起时症状明显，活动后稍缓解，未予重视。3天前因长时间伏案工作后症状加重，右上肢麻木感蔓延至前臂及手部，持物无力，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。颈椎生理曲度变直，C5-C6棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，右侧Hoffmann征阴性，右侧上肢肌力Ⅳ级，左侧正常，右侧上肢皮肤感觉减退。

辅助检查：颈椎MRI示C5-C6椎间盘向后突出，压迫右侧神经根，相应节段脊髓无明显受压。颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C5-C6椎间隙变窄。

诊断：颈5-6椎间盘突出症（右侧神经根型）。

治疗方案：入院后给予卧床休息、颈椎牵引（重量5kg，每日2次，每次30分钟）、脱水消肿（甘露醇125ml静脉滴注，每日2次）、营养神经（甲钴胺0.5mg口服，每日3次）、非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次）等对症治疗，同时配合针灸、理疗等康复治疗。

二、护理评估

（一）健康史评估

现病史：患者颈肩部疼痛伴右上肢麻木无力1月余，加重3天，疼痛性质为酸痛，向右上肢放射，活动后稍缓解，休息后无明显改善。

既往史：无特殊既往病史。

个人史：长期伏案工作，每日使用电脑时间超过8小时，缺乏体育锻炼，喜高枕睡眠。

家族史：否认家族中有类似疾病患者。

（二）身体评估

生命体征：平稳，无异常。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时为7分，经治疗后降至4分。

神经功能评估：右侧上肢肌力Ⅳ级，皮肤感觉减退，右侧臂丛神经牵拉试验阳性。

心理社会评估：患者因担心疾病预后及影响工作，存在焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分55分，提示轻度焦虑。

（三）辅助检查评估

颈椎MRI明确了椎间盘突出的部位和程度，为诊断和治疗提供了重要依据。颈椎X线片显示颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄，提示颈椎退行性改变。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与椎间盘突出压迫神经根有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

护理措施：

休息与体位：指导患者卧床休息，选择高度适宜的枕头（一般为10-15cm），保持颈椎自然生理曲度。避免长时间低头、伏案工作，每工作1小时休息10-15分钟，进行颈部放松运动。

颈椎牵引护理：牵引前向患者解释牵引的目的、方法及注意事项，牵引时协助患者取舒适体位，头部略前倾，牵引重量从3kg开始，逐渐增加至5kg，牵引过程中密切观察患者有无头晕、恶心、心慌等不适，如有异常及时停止牵引并报告医生。牵引后指导患者平卧休息30分钟，避免立即起身活动。

药物护理：遵医嘱给予脱水消肿、营养神经及非甾体类抗炎药，观察药物疗效及不良反应。如使用甘露醇时，注意观察患者有无电解质紊乱；使用非甾体类抗炎药时，注意观察患者有无胃肠道不适。

物理治疗护理：协助患者进行针灸、理疗等物理治疗，治疗前向患者解释治疗的目的和方法，治疗过程中密切观察患者反应，如有不适及时调整治疗方案。

疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分，根据疼痛评分调整护理措施。

（二）躯体活动障碍：与神经根受压导致上肢麻木无力有关

护理目标：患者上肢麻木无力症状减轻，肌力恢复至Ⅴ级。

护理措施：

肢体功能锻炼：指导患者进行上肢功能锻炼，如握拳、伸指、腕关节屈伸、肘关节屈伸等，每日3-4次，每次10-15分钟，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。

日常生活护理：协助患者完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，避免患者过度用力，防止加重病情。

安全护理：保持病房地面干燥，避免患者滑倒；将常用物品放置在患者易于取放的位置，防止患者因肢体无力而摔倒。

肌力评估：每日评估患者上肢肌力，记录肌力变化情况，根据肌力恢复情况调整功能锻炼方案。

（三）焦虑：与担心疾病预后及影响工作有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。

护理措施：

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心感受，向患者解释颈间盘突出症的病因、治疗方法及预后，使患者了解疾病的相关知识，增强治疗信心。

健康教育：向患者介绍颈间盘突出症的预防和康复知识，如正确的坐姿、站姿、睡姿，避免长时间低头工作，加强颈部肌肉锻炼等，使患者掌握自我保健方法。

放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等，每日2-3次，每次10-15分钟，以缓解焦虑情绪。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。

（四）知识缺乏：缺乏颈间盘突出症