避免压力性损伤护理个案.docVIP

一例老年脑卒中患者压力性损伤预防护理个案

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院，诊断为左侧基底节区脑梗死。患者既往有高血压病史20年，糖尿病病史15年，长期口服降压药及降糖药，血压、血糖控制尚可。入院时患者意识清楚，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，Barthel指数评分20分，完全依赖他人护理。患者体型消瘦，BMI为18.2kg/m2，皮肤弹性差，骶尾部皮肤完整，但局部皮肤温度稍高，存在压力性损伤高危风险。

二、压力性损伤风险评估

（一）评估工具

采用Braden评分量表对患者进行压力性损伤风险评估，该量表从感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力六个方面进行评分，总分为6-23分，得分越低，压力性损伤发生风险越高。

（二）评估结果

患者感觉功能减退，对压力刺激的反应能力下降，评分为2分；因尿失禁，皮肤长期处于潮湿状态，评分为2分；活动能力完全丧失，评分为1分；移动能力严重受限，评分为1分；营养状况差，BMI低于正常范围，评分为2分；由于患者完全依赖他人翻身，存在较大的摩擦力和剪切力，评分为2分。总分为10分，提示患者存在极高的压力性损伤发生风险。

三、护理问题

皮肤完整性受损风险：与患者长期卧床、活动能力受限、营养状况差、皮肤潮湿等因素有关。

营养失调：低于机体需要量，与患者吞咽困难、消化吸收功能下降有关。

躯体移动障碍：与脑