下颌手术后护理查房.docVIP

下颌骨骨折切开复位内固定术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

患者：李XX，男性，35岁，因“车祸致下颌部疼痛、咬合紊乱2小时”于2025年12月20日急诊入院。

主诉：下颌部撞击后剧烈疼痛，无法正常闭口及咀嚼，伴下唇麻木感。

现病史：患者2小时前骑电动车时与汽车相撞，面部着地，当即感下颌部剧痛，张口困难，咬合时疼痛加剧，下唇及颏部皮肤麻木。无头痛、呕吐、意识障碍。急诊行面部CT示：双侧下颌骨体部骨折，骨折线累及右侧颏孔区，左侧骨折端轻度移位。

既往史：体健，无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。

手术情况：入院后完善术前检查，于12月21日在全麻下行“下颌骨骨折切开复位内固定术”，术中经口内切口暴露骨折端，复位后用4枚钛板固定，手术时长约1.5小时，出血约50ml，术后安返病房。

术后诊断：双侧下颌骨体部骨折（术后）、下唇感觉神经损伤。

术后医嘱：

一级护理，禁食水6小时后改流质饮食；

头孢呋辛钠2.0givgttbid（预防感染）；

地塞米松10mgivgttqd（减轻水肿）；

甲钴胺0.5mgpotid（营养神经）；

口腔护理bid，面部冷敷24小时。

二、护理评估

（一）生命体征

术后6小时：T37.2℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；

术后24小时：T37.5℃，P82次/分，R16次/分，BP120/70mmHg。

（二）症状与体征

疼痛：面部及下颌部疼痛，NRS评分4分（静止时），张口或吞咽时6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpo后缓解至2分。

肿胀：面部（尤其是下颌缘）轻度肿胀，无明显淤青，冷敷后肿胀未加重。

感觉异常：下唇及颏部皮肤麻木，触觉减退，痛觉存在（提示神经不完全损伤）。

伤口情况：口内切口用可吸收线缝合，无渗血、渗液，口腔黏膜轻度红肿；面部皮肤完整，无破损。

咬合与张口：咬合关系较术前改善，但仍需颌间牵引固定（未行颌间结扎），张口度约1cm（正常成人约3.7cm）。

饮食与营养：术后6小时开始饮用温凉流质（如米汤、牛奶），每次50ml，每日8次，未诉恶心、呕吐。

心理状态：患者因面部肿胀、进食不便及担心瘢痕影响外观，出现轻度焦虑，情绪评分（SAS）52分（轻度焦虑）。

（三）辅助检查

术后24小时血常规：WBC10.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例72%（正常50-70%），提示轻度炎症反应；Hb130g/L（术前135g/L），无明显贫血。

三、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、骨折端刺激有关

护理目标：术后48小时内疼痛NRS评分≤3分，患者能耐受日常活动。

护理措施：

疼痛监测：每4小时评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质及诱发因素（如吞咽、说话）。

镇痛干预：

药物镇痛：遵医嘱按时给予布洛芬或对乙酰氨基酚，避免使用阿司匹林（增加出血风险）；

非药物镇痛：指导患者听轻音乐、深呼吸放松，面部冷敷（24小时内）减轻局部充血，24小时后改热敷促进血液循环。

体位护理：抬高床头30°，减少面部血液回流，减轻肿胀对神经的压迫，间接缓解疼痛。

效果评价：术后24小时疼痛NRS评分稳定在2-3分，患者表示可耐受。

（二）有感染的风险：与手术切口、口腔卫生不良有关

护理目标：术后7天内伤口无红肿、渗液，体温≤37.5℃，血常规白细胞计数正常。

护理措施：

伤口护理：

口内切口：每日用0.02%氯己定溶液口腔护理2次，指导患者每次进食后用温盐水漱口（动作轻柔，避免刺激切口）；

面部皮肤：保持清洁干燥，避免摩擦，观察有无红肿、皮温升高。

感染监测：每日监测体温4次，观察切口渗液颜色（正常为淡粉色，若为黄色脓性则提示感染），术后3天复查血常规。

用药护理：按时输注抗生素，确保药物在血液中的有效浓度，观察有无皮疹、腹泻等不良反应（目前无异常）。

效果评价：术后24小时体温37.5℃（低热，考虑吸收热），切口无渗液，血常规白细胞略高（吸收热导致），暂未出现感染迹象。

（三）营养失调：低于机体需要量，与进食受限有关

护理目标：术后1周内体重无明显下降（波动≤1kg），血清白蛋白≥35g/L（正常35-50g/L）。

护理措施：

饮食指导：

术后1-3天：温凉流质，如米汤、藕粉、菜汁、果汁（避免酸性、刺激性食物，如橙汁、辣椒水），每日总量约1500ml；

术后4-7天：半流质，如米糊、烂面条、蛋羹，逐渐增加蛋白质摄入（如鱼泥、豆腐脑）；

进食方式：用注射器或勺子缓慢喂食，避免吸管（负压可能导致切口裂开）。

营养监测：每周测体重1次，术后3天复查血清白蛋白（目前未出结果），观察皮肤弹性、精神状态（无明显异常）。

营养支持：若进食量不足，遵医嘱给予复方氨基酸注射液静脉输注（目前暂未需要）。

效果评价：患者每日进食流质约1200ml，