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脑部手术后患者居家护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月29日10:00-10:45

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：62岁

诊断：左侧基底节区脑出血术后（微创血肿清除术）

手术日期：2025年12月15日

出院日期：2025年12月25日

查房地点：患者家中（XX市XX区XX小区XX栋XX室）

参与人员：神经外科护士长张XX、责任护士王XX、康复师刘XX、家属（患者女儿）

二、患者现状评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）意识与精神状态

意识状态：清醒，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）

精神状态：情绪稳定，对答切题，但略显疲劳。自述夜间睡眠尚可，偶有惊醒。

（三）神经系统功能

运动功能：

左侧肢体肌力：上肢4级，下肢4+级（可对抗部分阻力）。

右侧肢体肌力：5级（正常）。

肌张力：左侧肢体略高，右侧正常。

平衡能力：可独立坐起，站立需辅助，行走需使用助行器。

感觉功能：左侧肢体浅感觉（痛觉、触觉）减退，深感觉存在。

语言功能：表达清晰，理解能力正常，无失语。

吞咽功能：洼田饮水试验1级（可顺利一次性咽下），无呛咳。

（四）伤口与引流情况

头部伤口：已拆线，愈合良好，局部无红肿、渗液。

引流管：无（术后短期引流，出院前已拔除）。

（五）日