肌张力高的护理个案.docVIP

一例脑卒中后肌张力增高患者的康复护理个案

一、病例介绍

患者张某某，男性，65岁，因“突发左侧肢体活动障碍伴言语不清2小时”于2025年5月10日入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳。入院时体格检查：神志清楚，言语欠流利，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力正常，左侧肢体肌张力明显增高，呈痉挛状态，左侧巴氏征阳性。头颅CT提示右侧基底节区脑出血。患者入院后，经神经内科紧急处理后转入康复医学科进行早期康复治疗。

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：左侧肢体肌力0级，肌张力增高（改良Ashworth分级Ⅲ级），表现为上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛，被动活动时阻力明显增加。

感觉功能：左侧肢体浅感觉减退，深感觉存在。

言语功能：运动性失语，可简单发音，表达困难。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅱ级，存在轻度吞咽困难。

日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数评分15分，完全依赖他人照料。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活不能自理，出现明显的焦虑、抑郁情绪，对康复治疗信心不足。家属对疾病的认知程度较低，护理知识缺乏。

（三）护理问题

躯体移动障碍：与左侧肢体肌力下降、肌张力增高有关。

焦虑/抑郁：与疾病导致的生活方式改变、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

吞咽障碍：与神经功能受损有关。

知识缺乏：患者及家属对疾病康复知识、护理方法不了解。