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主动脉夹层术后护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，58岁，因“突发剧烈胸背部撕裂样疼痛6小时”于2025年10月12日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），但血压控制不佳。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg。急诊CTA提示主动脉夹层（DeBakeyI型），累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉。患者随即被送入手术室，在全麻下行升主动脉置换+主动脉弓置换+象鼻支架植入术，手术历时6小时，术中出血约1200ml，输注红细胞悬液6U、血浆400ml。术后转入心脏外科ICU进行监护治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：术后即刻血压125/75mmHg（多巴胺5μg/kg/min维持），心率95次/分，心律齐。双侧桡动脉、足背动脉搏动对称，皮温正常。中心静脉压（CVP）8cmH?O。

呼吸系统：患者带气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV，FiO?40%，潮气量500ml，呼吸频率12次/分，PEEP5cmH?O。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。动脉血气分析：pH7.38，PaO?98mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?98%。

神经系统：患者麻醉未醒，GCS评分E1V1M1。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。四肢肌张力低，刺痛无明显反应。

肾功能：术后尿量约30ml/h，尿色清亮。

伤口与引流：胸骨正中切口敷料干燥，无渗血渗液。纵隔引流管及心包引流管各一根，引流通畅，术后2小时共引出淡血性液体约150ml。

疼痛评估：患者因麻醉未醒，无法主观表达疼痛，但可见心率、血压在吸痰等刺激操作时略有升高。

（二）心理社会评估

患者为企业高管，性格较为急躁。家属对病情严重程度及手术风险有一定了解，但对术后恢复过程及长期预后存在焦虑和担忧。家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

三、术后护理诊断与问题

心输出量减少：与手术创伤、心肌缺血、心律失常等有关。

气体交换受损：与呼吸机辅助通气、肺不张、胸腔积液等有关。

有感染的风险：与手术创伤、留置多种管道、机体抵抗力下降有关。

潜在并发症：

出血：与手术创面大、凝血功能异常、血压波动有关。

神经系统并发症（如脑卒中、脊髓缺血）：与术中脑灌注不足、栓塞有关。

急性肾损伤：与低血压、肾灌注不足、造影剂使用有关。

吻合口漏/假性动脉瘤：与手术技术、吻合口张力、感染有关。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、环境陌生、疼痛等有关（针对清醒后）。

知识缺乏：缺乏术后康复、用药及自我管理知识。

四、术后护理措施

（一）循环系统监测与护理

严密监测生命体征：持续心电监护，每15-30分钟记录一次心率、血压、心律、SpO?。严格控制血压，遵医嘱使用血管活性药物（如硝普钠、硝酸甘油、多巴胺等），维持收缩压在90-120mmHg，舒张压在60-80mmHg，避免血压过高导致吻合口出血或夹层扩展，过低导致重要脏器灌注不足。

维持有效血容量：根据CVP、血压、尿量及引流量调整输液速度和种类。CVP维持在8-12cmH?O为宜。准确记录每小时出入量，尤其是尿量，维持尿量0.5ml/kg/h。

观察末梢循环：每小时观察并记录双侧桡动脉、足背动脉搏动情况，皮肤温度、颜色、湿度及毛细血管充盈时间。若出现脉搏减弱或消失、皮肤苍白湿冷、发绀等，提示可能存在血管栓塞或缺血，应立即报告医生。

预防心律失常：密切观察心电图变化，警惕室性早搏、室速、房颤等心律失常的发生。遵医嘱使用抗心律失常药物，如胺碘酮。

（二）呼吸系统监测与护理

呼吸机管理：妥善固定气管插管，防止脱出。保持呼吸机管路通畅，及时倾倒冷凝水。根据血气分析结果调整呼吸机参数，每日进行SBT（自主呼吸试验）评估脱机指征。

人工气道护理：

气道湿化：保证呼吸机湿化罐温度适宜，湿化效果良好。

吸痰护理：严格无菌操作，按需吸痰，动作轻柔、迅速，避免过度刺激。吸痰前后给予100%纯氧2分钟，防止缺氧。观察痰液的颜色、量、性质。

促进肺功能恢复：

患者清醒后，鼓励并协助其进行深呼吸、有效咳嗽排痰。

每2小时翻身、拍背一次，促进痰液引流，预防肺不张。

必要时遵医嘱进行雾化吸入，稀释痰液。

拔管后护理：拔管后给予鼻导管或面罩吸氧，密切观察呼吸频率、节律、深度及SpO?变化。鼓励患者早期下床活动。

（三）管道护理

中心静脉导管/动脉导管：保持穿刺部位清洁干燥，每日更换敷料。严格无菌操作，防止导管相关性血流感染。监测动脉血气及CVP。

引流管护理：

妥善固定纵隔及心包引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压、打折。

观察并记录引流液的颜色、量、性质。若引流液量突然增多（200ml/h且持续3小时以上）或颜色鲜红，提示有活动性出血，应立即