取钢板术后护理查房.docVIP

胫腓骨骨折术后取钢板患者护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，52岁，因“左胫腓骨骨折术后18个月，要求取出内固定物”入院。患者18个月前因车祸致左胫腓骨粉碎性骨折，于我院行切开复位钢板内固定术，术后恢复良好，定期复查X线提示骨折愈合良好。本次入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于昨日在硬膜外麻醉下行左胫腓骨骨折术后内固定物取出术，手术顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

术后情况：患者神志清楚，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。左小腿切口敷料干燥，无渗血渗液，患肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及，感觉及运动功能正常。患者自述切口处有轻微疼痛，VAS评分3分，可耐受。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

辅助检查：术前X线片示左胫腓骨骨折愈合良好，内固定物位置正常；血常规、凝血功能、肝肾功能等检查均正常。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：患者术后生命体征平稳，无发热、寒战等感染征象。

切口情况：切口敷料干燥，无红肿、渗血、渗液，周围皮肤温度正常。

患肢情况：患肢末梢血运良好，足背动脉搏动有力，皮肤颜色正常，感觉及运动功能正常，无肿胀、疼痛加剧等情况。

疼痛评估：患者切口处有轻微疼痛，VAS评分3分，可通过分散注意力等方式缓解。

饮食与睡眠：患者术后6小时已进食流质饮食，无恶心、呕吐等不适，睡眠良好。

排泄情况：患者术后未排便，小便正常。

（二）心理评估

患者对手术效果较为满意，对术后康复充满信心，但因担心切口愈合及患肢功能恢复，存在轻微焦虑情绪。

（三）社会评估

患者家属对其关心照顾周到，能给予患者心理支持和生活照顾。

三、护理诊断

疼痛：与手术切口有关。

焦虑：与担心术后康复有关。

有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

便秘：与术后卧床、活动减少、饮食结构改变有关。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：定时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，记录疼痛部位、性质、持续时间等。

缓解疼痛：

非药物措施：指导患者采取舒适体位，如抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀；通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

药物措施：若患者疼痛加剧，VAS评分≥4分，遵医嘱给予口服止痛药，如布洛芬缓释胶囊，观察用药效果及不良反应。

（二）心理护理

沟通交流：护士每日与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心解答患者及家属的疑问，向患者介绍术后康复的成功案例，增强其康复信心。

心理支持：鼓励患者表达内心感受，给予心理安慰和支持，缓解其焦虑情绪。

（三）预防感染护理

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无红肿、渗血、渗液等情况，严格遵守无菌操作原则，定期更换敷料。

体温监测：每日监测患者体温4次，连续监测3天，若出现发热，及时报告医生处理。

抗生素使用：遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

个人卫生：指导患者保持皮肤清洁，勤换衣物，避免切口感染。

（四）康复指导

早期活动：术后6小时指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。

患肢抬高：术后将患肢抬高20-30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。

功能锻炼：

术后1-2天：指导患者进行股四头肌等长收缩运动，每次收缩10秒，放松5秒，每组10-15次，每日3-4组，防止肌肉萎缩。

术后3-5天：根据患者恢复情况，指导患者进行膝关节屈伸运动，逐渐增加活动范围，避免过度用力。

术后1周：鼓励患者下床活动，先在床边站立，逐渐过渡到行走，行走时需有人陪同，防止跌倒。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和身体康复。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

（五）便秘护理

饮食调整：指导患者多进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、韭菜、香蕉等，多饮水，每日饮水量不少于1500ml。

腹部按摩：每日顺时针按摩腹部，每次10-15分钟，促进肠蠕动。

适当活动：鼓励患者早期下床活动，促进肠道蠕动。

药物治疗：若患者便秘严重，遵医嘱给予开塞露塞肛或口服缓泻剂，如乳果糖口服液。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

患者术后疼痛逐渐缓解，VAS评分由3分降至1分，无明显疼痛不适。

（二）心理状态改善情况

患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，对康复充满信心。

（三）感染预防效果

患者切口敷料干燥，无红肿、渗血、渗液，体温正常，未发生感染。

（四）康复锻炼进展

患者能按照指导进行功能锻炼，踝关节背伸、跖屈运动及股四头肌等长收缩运动完成良好，术后1周已能下床行走，患肢功能逐渐恢复。

（五）便秘改善情况