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右小腿软组织挫裂伤合并感染患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“右小腿被重物砸伤后疼痛、出血伴活动受限3小时”于2025年10月15日急诊入院。患者3小时前在工地搬运货物时，不慎被掉落的钢筋砸中右小腿，当即感剧烈疼痛，伤口出血不止，无法站立行走。由工友紧急送至我院急诊科。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，痛苦面容。右小腿中下段可见一长约8cm的不规则挫裂伤口，深达肌层，边缘皮肤挫伤严重，伤口内可见泥沙、铁锈等异物，活动性出血明显。右小腿明显肿胀，压痛（+），可触及骨擦感，足背动脉搏动减弱，足趾末梢血运尚可，感觉稍麻木。

辅助检查：急诊X线片示右胫骨下段骨折，无明显移位。血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。

初步诊断：1.右小腿软组织挫裂伤；2.右胫骨下段骨折；3.伤口异物残留。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉右小腿剧烈疼痛，VAS评分8分，疼痛主要集中在伤口及骨折部位，活动时加剧。

伤口情况：伤口污染严重，有活动性出血，周围皮肤红肿，皮温升高。

肢体功能：右下肢活动受限，无法负重行走。

营养状况：患者为体力劳动者，平时饮食不规律，入院时体重65kg，BMI22.5，营养状况中等。

（二）心理评估

患者因突发意外受伤，担心伤口愈合情况及骨折预后，对治疗费用也存在一定顾虑，表现出焦虑、紧张情绪。

（三）社会评估

患者为家庭主要劳动力，受伤后无法工作，家庭经济压力较大。工友及家属对其关心支持，但缺乏相关护理知识。

三、护理问题

疼痛：与软组织损伤、骨折及伤口感染有关。

有感染的危险：与伤口污染严重、异物残留有关。

肢体活动障碍：与骨折、疼痛及治疗限制有关。

焦虑：与担心疾病预后、医疗费用有关。

知识缺乏：缺乏关于软组织损伤及骨折术后康复的相关知识。

四、护理目标

患者疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下。

伤口愈合良好，无感染发生。

患者肢体功能逐渐恢复，能够独立进行日常生活活动。

患者焦虑情绪减轻，积极配合治疗护理。

患者及家属掌握相关康复知识及自我护理技能。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：抬高右下肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。

药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服，必要时肌内注射哌替啶。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。

（二）伤口护理

伤口清创：配合医生进行急诊清创术，彻底清除伤口内的异物、坏死组织及污染物，用生理盐水、过氧化氢溶液及碘伏反复冲洗伤口。

伤口换药：术后第1天换药，观察伤口有无渗血、渗液，以后根据伤口情况每日或隔日换药。换药时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免加重患者疼痛。

预防感染：遵医嘱使用抗生素，观察患者体温、伤口局部情况及血常规变化，及时发现感染征象。保持伤口敷料清洁干燥，如有渗湿及时更换。

（三）肢体功能锻炼

早期功能锻炼：术后第2天开始指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组。同时进行踝关节背伸、跖屈活动，防止肌肉萎缩及关节僵硬。

中期功能锻炼：术后2周，伤口愈合良好，可指导患者进行直腿抬高训练，逐渐增加抬腿高度及次数。同时进行膝关节屈伸活动，活动范围由小到大，避免过度用力。

后期功能锻炼：术后4-6周，根据骨折愈合情况，逐渐开始负重行走训练。先在助行器辅助下行走，逐渐过渡到独立行走。锻炼过程中注意观察患者有无不适，避免跌倒。

（四）心理护理

沟通交流：护士每日与患者沟通，了解其心理状态，耐心解答患者及家属的疑问，向其介绍治疗方案及成功案例，增强患者信心。

情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。指导患者家属多陪伴、关心患者，缓解其焦虑情绪。

费用指导：向患者及家属详细说明医疗费用的构成及报销政策，减轻其经济顾虑。

（五）健康教育

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合及骨折修复。避免辛辣刺激性食物。

伤口护理指导：告知患者及家属保持伤口清洁干燥的重要性，避免伤口沾水。教会家属观察伤口有无红肿、渗液等感染征象，如有异常及时就医。

康复锻炼指导：详细讲解康复锻炼的方法、时间及注意事项，强调坚持锻炼的重要性。指导患者正确使用助行器，避免过早负重。

复诊指导：告知患者出院后定期复诊的时间及重要性，一般术后1个月、3个月、6个月复查X线片，了解骨折愈合情况。

六、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

经过护理干预，患者疼痛明显缓解，入院第3天VAS评分降至4分，第7天降至2分以下。

（二）伤口愈合情况

伤口经过彻底清创及换药护理，术