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腰椎内固定术前护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因搬重物后腰痛明显加重，伴右下肢放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，呈电击样，行走困难，夜间痛甚，影响睡眠。遂至我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症（L4/5）”收入院。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，qd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。腰椎生理曲度变直，L4/5棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（Ⅳ级），左侧正常。

辅助检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根，相应层面椎管狭窄。

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，右侧）；高血压病1级（中危）。

治疗方案：完善术前检查，择期行腰椎后路减压植骨融合内固定术。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为7分，疼痛性质为持续性钝痛伴电击样放射痛，主要位于腰部及右下肢，活动后加重，夜间痛明显，影响睡眠。

营养状况：患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，营养状况良好。

睡眠状况：患者因疼痛影响睡眠，每晚睡眠时间约4-5小时，睡眠质量差。

自理能力：患者因腰痛及右下肢放射痛，行走困难，日常生活部分依赖，如穿衣、洗漱需他人协助，如厕、进食可自行完成。

生命体征：体温、脉搏、呼吸正常，血压控制在正常范围。

（二）心理评估

患者因长期腰痛及右下肢放射痛，影响日常生活和睡眠，对手术效果存在担忧，担心术后恢复不佳，出现焦虑情绪。采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分为55分，提示轻度焦虑。

（三）社会评估

患者退休前为教师，家庭经济状况良好，配偶及子女对其关心照顾，支持手术治疗。患者对疾病相关知识了解较少，缺乏术前康复训练知识。

三、护理问题

疼痛：与椎间盘突出压迫神经根、肌肉痉挛有关。

焦虑：与担心手术效果、疾病预后有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

自理能力缺陷：与腰痛、下肢放射痛导致活动受限有关。

知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出症术前康复训练及手术相关知识。

潜在并发症：如深静脉血栓形成、肺部感染、血压波动等。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者卧床休息，卧硬板床，可在腰部垫一薄枕，维持腰椎生理曲度，减轻椎间盘压力。协助患者翻身时，采用轴线翻身法，避免腰部扭曲，防止疼痛加重。

物理治疗：遵医嘱给予患者腰部热敷、红外线照射等物理治疗，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。热敷温度控制在50-60℃，每次20-30分钟，每日2次；红外线照射距离皮肤30-50cm，每次20-30分钟，每日2次。

药物止痛：遵医嘱给予患者非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊，200mg，bid）口服止痛，观察药物疗效及不良反应。患者服药后疼痛评分降至4分，效果良好，未出现胃肠道不适等不良反应。

分散注意力：指导患者通过听音乐、看电视、与家人聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。

（二）心理护理

沟通交流：护士每日与患者沟通，耐心倾听患者的诉求和担忧，给予心理支持和安慰。向患者介绍手术的目的、方法、过程及成功案例，增强患者对手术的信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。具体方法：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复进行，帮助患者缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励患者配偶及子女多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖和关爱。

（三）睡眠护理

创造良好睡眠环境：保持病房安静、整洁，光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。

调整睡眠姿势：指导患者采取舒适的睡眠姿势，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，减轻腰部压力，缓解疼痛。

睡前护理：睡前协助患者进行温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳；避免患者睡前饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免观看刺激性电视节目。

药物辅助睡眠：患者经上述护理后睡眠质量仍未改善，每晚睡眠时间约5小时，遵医嘱给予患者唑吡坦片（10mg，qn）口服，患者服药后睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间可达7-8小时。

（四）自理能力护理

生活协助：协助患者完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，将患者常用物品放置在易于取用的