心外科手术后的护理个案.docVIP

冠状动脉旁路移植术后患者的个案护理报告

一、病例概况

患者男性，65岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。既往有高血压病史10年（血压最高160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟史40年（每日20支，已戒断1年）。入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）、心功能Ⅱ级（NYHA分级）。经完善术前检查后，于入院第5日行体外循环下冠状动脉旁路移植术（CABG），共移植3支血管（左乳内动脉-前降支、大隐静脉-回旋支、大隐静脉-右冠状动脉），手术时长4小时，术中出血约300ml，未输血。术后转入心脏重症监护室（CICU），予呼吸机辅助通气、心电监护、血管活性药物维持循环等治疗，术后第2日拔除气管插管，第3日转入普通病房，术后10天康复出院。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：术后返回CICU时，心率110次/分，血压100/60mmHg（多巴胺5μg/kg/min维持），中心静脉压（CVP）8cmH?O；四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒；心电图示窦性心律，ST段无明显抬高或压低。

呼吸系统：呼吸机辅助通气（SIMV模式，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，FiO?40%），血氧饱和度（SpO?）98%；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；动脉血气分析示pH7.38，PaO?120mmHg，PaCO?38mmHg。

神经系统：意识清醒，GCS评分15分；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；四肢肌力5级，无肢体活动障碍。

伤口与引流：胸骨正中切口敷料干燥，无渗血渗液；纵隔引流管及心包引流管各1根，引流通畅，术后第1日引流液总量约250ml（淡红色）；大隐静脉取血管处（左下肢）敷料干燥，无肿胀。

代谢与营养：术后第1日血糖波动于8.5~11.2mmol/L；血清白蛋白32g/L（偏低）；术后禁食，予静脉营养支持。

（二）心理与社会评估

患者因手术创伤及对预后的担忧，出现焦虑情绪，表现为频繁询问病情、夜间难以入睡；家属对术后护理知识缺乏，存在紧张和无助感。患者家庭经济状况良好，家属支持度高。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

潜在并发症：低心排血量综合征、心律失常、肺部感染、伤口裂开、深静脉血栓形成。

气体交换受损：与呼吸机辅助通气、术后疼痛不敢咳嗽有关。

疼痛：与手术切口、引流管刺激有关。

焦虑：与环境陌生、担心预后有关。

知识缺乏：与缺乏术后康复及自我护理知识有关。

（二）护理目标

患者未发生严重并发症，各项生命体征平稳。

患者顺利脱离呼吸机，呼吸功能恢复正常。

患者疼痛评分≤3分（NRS评分），舒适度提高。

患者焦虑情绪缓解，能配合治疗护理。

患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。

四、护理措施

（一）循环系统护理

心电监护与血流动力学监测

持续监测心率、心律、血压、SpO?及CVP，每15~30分钟记录1次，病情稳定后改为每1小时记录1次。

观察心电图波形变化，警惕心律失常（如房颤、室性早搏），若出现心率120次/分或60次/分、血压波动20mmHg，及时报告医生。

维持CVP在8~12cmH?O，根据CVP及血压调整输液速度和血管活性药物剂量（如多巴胺、硝酸甘油），避免液体过量或不足。

预防低心排血量综合征

严格控制输液量及速度，术后第1日输液量约1500ml，避免加重心脏负担。

观察四肢末梢循环、皮肤温度及尿量（维持尿量0.5ml/kg/h），若出现四肢湿冷、尿量减少、血压下降，提示低心排血量综合征，及时配合医生处理。

心律失常的预防与护理

术后遵医嘱予胺碘酮静脉泵入（0.5mg/min）预防房颤，维持血钾在4.0~5.5mmol/L（低钾易诱发心律失常）。

若患者出现房颤，立即监测心率及血压，遵医嘱予西地兰静脉注射或电复律，并观察转复效果。

（二）呼吸系统护理

呼吸机管理

保持呼吸机管道通畅，每班检查管道连接是否紧密，及时清除冷凝水。

每2小时听诊肺部呼吸音，观察胸廓起伏及SpO?变化，根据血气分析结果调整呼吸机参数。

每日进行呼吸机相关性肺炎（VAP）预防：口腔护理每6小时1次（氯己定漱口），抬高床头30°~45°，定时翻身拍背。

呼吸功能锻炼与拔管护理

术后第2日，患者意识清醒、肌力恢复，遵医嘱停用镇静剂，评估拔管指征（自主呼吸有力、潮气量5ml/kg、PaO?/FiO?200）。

拔管前予充分吸痰，拔管后予面罩吸氧（5L/min），指导患者进行深呼吸、有效咳嗽（咳嗽时用双手按压伤口，减轻疼痛），每2小时1次。

拔管后密切观察呼吸频率、节律及SpO?，若出现呼吸困难、SpO?93%，及时报告医生。

（三）伤口与引流管护理

切口护理

胸骨正中切口：每日更换敷料，观察切口有无红肿、渗液及皮下气肿，若出现渗血较多（100ml/h）