病历书写比赛试题及答案.docxVIP

病历书写比赛试题及答案

一、临床病例资料

患者，男性，58岁，因“间断性胸骨后压榨样疼痛3天，加重伴大汗2小时”于2023年10月15日14:30急诊入院。

现病史：患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，无放射，持续约5分钟后自行缓解，未予重视。昨日晨起爬2层楼梯时再次发作，疼痛程度较前加重，伴咽部紧缩感，休息10分钟后缓解。今日12:00午餐后（进食红烧肉约150g）突发胸骨后剧烈压榨样疼痛，程度较前显著加重，伴左肩背部放射，恶心、呕吐1次（为胃内容物，量约200ml），全身大汗、乏力，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后30分钟未缓解，遂由家属拨打120急诊送院。病程中无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无黑蒙、晕厥，二便正常。

既往史：高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史；否认药物、食物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；饮酒30年，白酒约100ml/日，偶饮；职业为货车司机，近1年因腰椎间盘突出减少体力活动；饮食偏咸，喜高脂饮食；睡眠欠佳，夜间入睡困难，每日睡眠约5小时。

家族史：父亲62岁因“急性心肌梗死”去世，母亲健在，患高血压病。

体格检查（14:40）：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP155/95mmHg（右上肢），SpO?96%（未吸氧）。神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷，无黄染、皮疹；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查（急诊室）：

-心电图（14:45）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，V2-V4导联T波倒置。

-心肌损伤标志物（14:50）：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常参考值0-24U/L）。

-血常规：WBC11.2×10?/L，NEUT%82%，Hb145g/L，PLT235×10?/L。

-生化：空腹血糖8.6mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L（正常＜5.2），甘油三酯2.8mmol/L（正常＜1.7），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L（正常＜3.4）；肝肾功能未见异常；电解质：K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L。

-D-二聚体：0.3μg/ml（正常＜0.5）。

二、试题要求

根据以上资料，完成以下任务（请按临床规范书写，重点突出逻辑连贯性与诊疗依据）：

1.请补充现病史中需完善的关键信息（5分）。

2.请总结体格检查中支持急性冠脉综合征的阳性体征（5分）。

3.请分析急诊心电图的临床意义（10分）。

4.请列出该患者的初步诊断及诊断依据（20分）。

5.请写出需要鉴别的疾病及鉴别要点（20分）。

6.请制定急诊及住院期间的诊疗计划（40分）。

病历书写比赛试题答案

1.现病史中需完善的关键信息（5分）

（1）胸痛发作时的伴随症状细节：是否有呼吸困难、心悸、头晕；恶心呕吐的具体性质（是否为喷射性、有无咖啡渣样物质）；大汗的持续时间及范围（全身或局部）。

（2）本次胸痛与前两次发作的程度对比（如VAS评分），是否有静息状态下发作（提示不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死进展）。

（3）硝酸甘油使用后的具体反应：含服后是否有头胀、面部潮红等扩血管反应，疼痛是否完全无缓解或部分缓解后再加重。

（4）近期是否有上呼吸道感染、创伤、手术等诱发因素（排除应激性心肌损伤）。

（5）饮食、睡眠、情绪等诱因的具体情况（如本次午餐前是否有情绪激动、劳累）。

2.支持急性冠脉综合征的阳性体征（5分）

（1）痛苦面容、皮肤湿冷：提示疼痛剧烈伴交感神经过度激活（儿茶酚胺释放导致外周血管收缩、汗腺分泌增加）。

（2）心音低钝：可能与心肌缺血导致收缩力下降有关。

（3）血压升高（155/95mmHg）：疼痛应激或原有高血压控制不佳，需警惕持续高血压加重心肌耗氧。

（4）无颈静脉怒张、双肺啰音及下肢