压疮的个案护理个案.docVIP

一例老年长期卧床患者Ⅲ期压疮的个案护理

一、病例资料

患者男性，82岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫伴意识障碍6个月”于2024年3月10日入院。患者既往有高血压病史20年，糖尿病史15年，长期卧床，生活完全不能自理。入院时查体：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，体重52kg，BMI18.5。右侧臀部可见一约5cm×6cm大小的Ⅲ期压疮，创面基底呈暗红色，有黄色渗出液，边缘皮肤红肿，触痛明显。实验室检查：血红蛋白95g/L，血清白蛋白28g/L，空腹血糖8.6mmol/L。

二、护理评估

（一）压疮风险评估

采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，得分10分（感知能力2分、潮湿程度2分、活动能力1分、移动能力1分、营养摄取能力2分、摩擦力和剪切力2分），属于极高危压疮风险人群。

（二）创面评估

根据NPUAP/EPUAP压疮分类系统，该压疮属于Ⅲ期，表现为：

创面深度：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。

创面基底：主要为红色和黄色组织，红色组织为肉芽组织，黄色组织为腐肉或渗出液。

渗出液：中等量黄色渗出液，无明显异味。

周围皮肤：红肿，皮温略高，有触痛，提示存在局部炎症反应。

（三）全身状况评估

营养状况：患者血清白蛋白低于正常范围（正常35-50g/L），存在低蛋白血症，提示营养不良，影响创面愈合。

基础疾病：高血压、糖尿病控制不佳，糖尿病可导致血管病变和神经病变，影响局部血液循环和感觉，延缓创面愈合。

意识状态：意识障碍，无法自主改变体位，增加了压疮护理的难度。

三、护理诊断

皮肤完整性受损：与长期卧床、局部组织受压、营养不良、糖尿病等因素有关。

营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、吞咽困难、糖尿病饮食限制等因素有关。

感染风险：与创面暴露、渗出液增多、机体抵抗力下降有关。

躯体移动障碍：与脑梗死致右侧肢体偏瘫有关。

焦虑：与患者病情重、恢复慢，家属担心预后有关（针对家属）。

四、护理目标

短期目标（1-2周）：

控制压疮创面感染，减少渗出液。

改善患者营养状况，提高血清白蛋白水平。

患者未发生新的压疮。

长期目标（4-6周）：

压疮创面肉芽组织生长良好，逐渐缩小。

患者营养状况明显改善，血清白蛋白恢复正常。

患者及家属掌握压疮预防和护理的相关知识。

五、护理措施

（一）压疮创面护理

创面清洁：

每日用生理盐水冲洗创面，去除表面的渗出液和坏死组织，动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。

对于创面边缘的结痂，用无菌剪刀轻轻剪去，以促进创面愈合。

创面敷料选择：

根据创面情况选择合适的敷料。初期创面渗出液较多，选用泡沫敷料，其具有良好的吸收能力和保湿性能，能为创面提供湿润环境，促进肉芽组织生长。

当创面渗出液减少，肉芽组织开始生长时，改用水胶体敷料，其能促进上皮细胞迁移，加速创面愈合。

敷料更换频率根据渗出液量而定，一般2-3天更换一次，如敷料被渗出液浸透，应及时更换。

局部用药：

创面涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面肉芽组织和上皮细胞生长。

对于创面周围红肿的皮肤，涂抹莫匹罗星软膏，预防和控制局部感染。

（二）体位管理

定时翻身：

每1-2小时翻身一次，避免局部组织长时间受压。

翻身时采用30°侧卧体位，避免90°侧卧，减少对骶尾部和髋部的压力。

翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤受到摩擦力和剪切力的损伤。

使用减压设备：

床单位使用气垫床，通过交替充气和放气，改变身体与床面的接触部位，减轻局部压力。

在患者的足跟、肘部、肩胛部等骨隆突处放置软枕或泡沫垫，避免局部受压。

患者坐起时，使用减压坐垫，并避免长时间坐立（每次不超过30分钟）。

（三）营养支持

饮食指导：

与营养师共同制定饮食计划，给予高蛋白、高维生素、高热量的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。

对于糖尿病患者，在控制血糖的前提下，适当增加蛋白质和热量的摄入，可选用糖尿病专用营养制剂。

营养补充：

经口进食困难者，给予鼻饲饮食，保证每日营养摄入。

静脉补充白蛋白、复方氨基酸等，改善低蛋白血症。

（四）基础疾病护理

血糖控制：

遵医嘱使用胰岛素或口服降糖药，监测血糖变化，将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

定期监测糖化血红蛋白，了解长期血糖控制情况。

血压控制：

遵医嘱使用降压药物，将血压控制在140/90mmHg以下。

监测血压变化，避免血压波动过大。

（五）感染预防

严格无菌操作：

进行创面护理时，严格遵守无菌操作原则，戴口罩、帽子、手套，使用无菌器械和敷料。

保持创面周围皮肤清洁干燥，避免尿液、粪便污染创面。

观察感染征象：

密切观察创面有无红肿、疼痛加剧、渗出液增多、异味等感染征象。

定期监测体温、血常规，如出现