肺炎在医院的护理个案.docVIP

重症肺炎合并呼吸衰竭患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天”入院。患者10年前确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期吸烟史40年，每日约20支。3天前受凉后出现咳嗽、咳黄脓痰，伴明显呼吸困难，活动后加重，夜间不能平卧。入院查体：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，心率112次/分，律齐，无杂音。实验室检查：血常规白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%；C反应蛋白（CRP）120mg/L；胸部CT示双肺多发斑片状阴影，考虑重症肺炎。血气分析：pH7.30，PaO?52mmHg，PaCO?65mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。入院诊断：重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者呼吸困难明显，呼吸频率32次/分，呈浅快呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动，出现三凹征。咳嗽无力，痰液黏稠，不易咳出。双肺听诊可闻及广泛湿啰音及哮鸣音。

循环系统：心率112次/分，血压145/90mmHg，无明显心律失常。

神经系统：患者意识清楚，但因呼吸困难出现烦躁不安。

营养状况：患者近10年因COPD导致食欲下降，体重较前减轻约5kg，BMI18.2kg/m2，存在轻度营养不