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外科门诊病人护理案例

一、案例背景与患者基本情况

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，公司职员。因“反复右上腹疼痛1个月，加重伴恶心呕吐2天”于2025年10月15日就诊于我院外科门诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，疼痛可耐受，未予重视。2天前患者进食油腻食物后，右上腹疼痛突然加重，呈持续性绞痛，向右肩部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便。患者自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，遂来我院就诊。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，皮肤巩膜无黄染。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L。

腹部超声：胆囊大小约9cm×4cm，壁厚0.4cm，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，随体位改