颈椎肩周炎护理个案.docVIP

颈椎肩周炎合并症患者护理个案报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：女

年龄：52岁

职业：银行行政人员

主诉：颈肩部疼痛伴活动受限3个月，加重1周

既往史：高血压病史5年，规律服用降压药；否认糖尿病、冠心病等慢性病史

生活习惯：长期伏案工作，每日使用电脑时长超8小时；缺乏运动，喜高枕睡眠

二、病情评估

（一）临床症状评估

颈部症状：颈部僵硬，后伸及旋转活动受限（前屈20°，后伸15°，左右旋转各30°）；颈4-6椎体棘突及椎旁肌肉压痛明显，右侧斜方肌紧张。

肩部症状：右肩关节主动活动范围受限（前屈70°，外展60°，后伸20°），被动活动时疼痛加剧；肩峰下、结节间沟及三角肌止点压痛显著；夜间痛明显，影响睡眠。

神经功能评估：右侧上肢感觉无明显减退，肌力V级，肱二头肌、肱三头肌反射正常，霍夫曼征阴性。

（二）辅助检查结果

颈椎X线片：颈椎生理曲度变直，C5-6椎间隙轻度狭窄，椎体边缘骨质增生。

肩关节MRI：右侧冈上肌肌腱变性，肩峰下滑囊少量积液，未见明显肩袖撕裂征象。

VAS疼痛评分：静息时5分，活动时7分。

肩关节Constant-Murley评分：45分（功能严重受损）。

（三）心理社会评估

患者因疼痛及活动受限产生焦虑情绪，担心病情进展影响工作及生活，睡眠质量下降（PSQI评分12分），对疾病康复信心不足。

三、护理诊断

疼痛：与颈椎间盘退变、肩周软组织无菌性炎症及肌肉痉