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医院感染管理评价标准（试行）（国家卫生健康委员会）

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量和患者安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等法律法规及相关卫生行业标准，制定本评价标准（试行）。本标准适用于二级及以上公立医院（含中医医院），其他医疗机构可参照执行。评价内容涵盖组织管理、制度建设、监测与报告、感染防控措施、培训与考核、物资管理、质量改进等核心环节，通过定量与定性结合的方式，全面评估医院感染管理体系的科学性、规范性和有效性。

一、组织管理（150分）

（一）机构设置与人员配备（50分）

医院需成立由院长任主任委员的医院感染管理委员会，成员包括医疗、护理、检验、药剂、设备、后勤、院感等相关部门负责人，委员会职责明确，每季度至少召开1次专题会议，研究解决医院感染管理重大问题，会议记录完整（10分）。

感染管理部门需独立设置，配备与医院规模、业务量相匹配的专职人员：住院床位≤300张的医院，至少配备2名专职人员；301-500张床位的医院，至少配备3名；501张及以上床位的医院，每增加200-250张床位增设1名专职人员（15分）。专职人员需具备医学或相关专业背景，接受省级及以上医院感染管理专业培训并考核合格，每年参加继续教育学时≥15学时（10分）。

临床科室需设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及1名感控医师/护士组成，负责本科室感染防控措施落实与日常监督（15分）。

（二）职责与协作机制（50分）

感染管理部门需履行以下核心职责：制定并组织实施医院感染管理规章制度；开展医院感染监测、分析与反馈；指导消毒隔离、手卫生、无菌操作等防控措施；参与抗菌药物临床应用管理；组织感染防控培训；参与医疗废物管理监督等（20分）。

医疗部门需将感染防控要求纳入诊疗规范，在病历书写、手术管理、侵入性操作中落实感控措施；护理部门需将感控要求融入护理常规，监督病房环境清洁、患者安全防护等工作；检验部门需及时反馈病原体检测及耐药性结果；后勤部门需保障消毒供应、环境清洁、污水处理等符合标准；各部门需建立信息共享与协同处置机制，形成全院联动的感控网络（20分）。

院长作为第一责任人，需将医院感染管理纳入年度工作计划，保障人员、经费、设备等资源投入，定期听取感染管理部门工作汇报（10分）。

（三）经费与设备保障（50分）

医院需设立感染管理专项经费，用于监测设备购置、培训开展、防控物资储备等，年度经费不低于业务收入的0.1%（15分）。

配备必要的监测设备，包括空气微生物采样器、物体表面采样设备、灭菌效果检测装置（如生物指示剂培养箱）、手卫生依从性监测系统等，设备定期校准，运行状态良好（20分）。

重点部门（如手术室、ICU、消毒供应中心）需配置符合国家标准的净化设备、消毒器械（如过氧化氢低温等离子灭菌器），设备档案齐全，维护记录完整（15分）。

二、制度建设（120分）

（一）基本制度完善性（60分）

需制定涵盖以下内容的医院感染管理制度：医院感染病例监测与报告制度、消毒隔离制度、手卫生管理制度、抗菌药物临床应用与耐药性监测制度、一次性使用医疗器械管理制度、医疗废物分类收集与处置制度、重点部门（科室）感染防控制度、医院感染暴发报告与处置预案、医务人员职业暴露防护制度等（30分）。

制度需结合医院实际情况制定，明确责任主体、操作流程、质量标准及考核要求，避免照搬模板（15分）。制度发布前需经医院感染管理委员会审核，发布后通过医院OA系统、培训会议等方式全院公示（15分）。

（二）制度修订与培训（60分）

制度需根据国家法律法规、行业标准更新及医院实际运行情况动态修订，修订周期不超过2年，修订过程需征求相关部门意见并记录（20分）。

新制度发布后1个月内，感染管理部门需组织全院培训，培训方式包括集中授课、操作演练、线上学习等，培训覆盖率需达100%（20分）。

每年第四季度需对全体人员进行制度知晓率考核，考核方式为闭卷考试或现场问答，合格率需≥95%，未达标人员需参加补考并通过（20分）。

三、监测与报告（180分）

（一）常规监测（80分）

医院感染监测需覆盖全院所有住院患者，监测指标包括医院感染发病率（≤10%）、例次发病率、各部位感染率（如下呼吸道感染率≤1.0‰）、高危人群感染率（如ICU患者感染率≤8%）等（20分）。

监测数据需通过医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）等自动采集，确保数据准确性和实时性；手工监测资料需保留原始记录，保存期限≥3年（20分）。

感染管理部门每月对监测数据进行汇总分析，形成《医院感染监测月报》，内容包括感染趋势、高危因素、重点科室问题等，并反馈至临床科室及医院管理层（20分）。