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肝脏部分切除术护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，58岁，因“反复右上腹疼痛2月余，加重伴乏力1周”入院。既往有乙肝病史15年，未规律抗病毒治疗。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，皮肤巩膜无明显黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性。实验室检查：肝功能示ALT85U/L，AST72U/L，总胆红素23μmol/L，白蛋白38g/L；乙肝病毒DNA定量1.2×10?copies/ml；甲胎蛋白（AFP）120ng/ml。腹部增强CT提示：肝右叶占位性病变，大小约5cm×4cm，考虑肝癌可能性大，无明显血管侵犯及远处转移。

手术情况：患者于入院后第5天在全麻下行腹腔镜下肝右叶部分切除术，手术历时2小时30分钟，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，带回胃肠减压管、腹腔引流管各1根，留置导尿管。

二、术后护理评估

（一）生命体征监测

术后6小时内每30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，平稳后改为每小时一次。患者术后体温波动在36.5℃-37.2℃，脉搏70-85次/分，呼吸16-20次/分，血压120-140/75-90mmHg，血氧饱和度维持在98%-100%，生命体征基本平稳。

（二）伤口及引流管情况

伤口：腹腔镜手术切口共4处，分别位于脐周及右上腹，切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

引流管：胃肠减压管引流出少量淡黄色胃液，通畅；腹腔引流管引流出淡红色血性液体，量约50ml，引流管固定妥善，无扭曲、受压。

（三）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后2小时患者主诉伤口疼痛，评分4分，给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注后，疼痛缓解，评分降至2分。

（四）胃肠道功能

术后患者禁食水，胃肠减压管持续负压吸引。听诊肠鸣音减弱，约1-2次/分，无腹胀、恶心、呕吐等不适。

（五）心理状态

患者因担心术后恢复及疾病预后，情绪略显焦虑，经护士耐心解释后，情绪有所缓解。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

保持病房安静，减少不良刺激，指导患者采取舒适体位，如半卧位，以减轻伤口张力。

遵医嘱按时给予镇痛药物，观察用药效果及不良反应。

采用非药物镇痛方法，如听音乐、深呼吸等，转移患者注意力。

密切观察疼痛部位、性质、程度及持续时间，及时调整护理措施。

（二）有体液不足的危险：与手术出血、引流液丢失有关

护理措施：

准确记录出入量，包括引流液量、尿量、呕吐量等。

遵医嘱静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。

观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度及血压变化，评估体液不足的程度。

鼓励患者术后早期进食，根据胃肠道功能恢复情况逐渐增加饮食量。

（三）潜在并发症：出血、胆瘘、感染

护理措施：

出血：密切观察伤口渗血情况及引流液的颜色、性质、量，若腹腔引流管短时间内引流出大量鲜红色血液，或患者出现血压下降、心率加快、面色苍白等休克表现，应立即报告医生，做好抢救准备。

胆瘘：观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，若腹腔引流管引流出胆汁样液体，应考虑胆瘘的可能，及时通知医生处理。保持引流管通畅，避免扭曲、受压，记录引流液量及性质。

感染：保持伤口敷料清洁干燥，严格遵守无菌操作原则，定期更换引流管及引流袋。监测体温变化，若患者出现发热，及时查找原因，遵医嘱应用抗生素。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复及疾病预防知识

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食、活动、用药等注意事项，发放健康宣教手册。

指导患者进行早期功能锻炼，如床上翻身、四肢活动等，促进胃肠功能恢复及预防血栓形成。

强调定期复查的重要性，告知患者复查时间及项目，如肝功能、AFP、腹部超声等。

针对患者的乙肝病史，讲解抗病毒治疗的必要性及注意事项，指导患者规律服药，定期监测乙肝病毒DNA定量。

四、护理效果评价

术后第3天，患者生命体征平稳，伤口敷料干燥，无渗血、渗液；腹腔引流管引流量逐渐减少，颜色由淡红色转为淡黄色；胃肠功能逐渐恢复，已拔除胃肠减压管，开始进食流质饮食；疼痛评分降至1分，无明显不适；患者及家属对术后康复知识有了一定了解，能积极配合治疗及护理。

五、健康指导

（一）饮食指导

术后早期以流质饮食为主，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。

饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素及热量，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。

少量多餐，避免暴饮暴食，减轻肝脏负担。

（二）活动指导

术后早期在床上进行翻身、四肢活动，术后第1天可在床上坐起，第2-3天可下床活动，逐渐增加活动量，但应避免剧烈运动及重体力劳动。

活动时注意保护伤口，避免牵拉，防止伤口裂开。

（三）用药