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颅脑手术护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：突发头痛伴右侧肢体无力3小时，意识模糊1小时。

现病史：患者于入院前3小时无明显诱因出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，随后出现右侧肢体无力，无法站立行走，1小时前意识逐渐模糊，呼之不应，家属急送我院急诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在140-150/90-100mmHg；否认糖尿病、冠心病病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/105mmHg。意识模糊，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应3分），双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径5mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约40ml，中线结构向右侧偏移约1.5cm。血常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。

诊断：左侧基底节区脑出血；高血压病3级（极高危）。

手术方式：左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。

手术日期：2025年10月15日18:00-21:30

二、术前评估与护理

（一）术前评估

病情严重程度评估：患者GCS评分8分