脑疝疾病的护理个案.docVIP

急性硬膜外血肿并发小脑幕切迹疝个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：车祸后头部外伤伴意识障碍3小时

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史

入院诊断：1.急性硬膜外血肿（右侧额颞部）；2.右侧颞骨骨折；3.小脑幕切迹疝

二、病情发展

患者于2025年10月15日14:00因车祸撞击头部，当即出现短暂意识丧失（约5分钟），清醒后诉头痛、头晕，无恶心呕吐。16:30患者意识逐渐模糊，呼之不应，右侧瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，GCS评分6分（E1V1M4），急诊行头颅CT检查示右侧额颞部硬膜外血肿（量约60ml），中线结构向左移位约1.5cm。17:15患者被送入手术室，在全麻下行“右侧额颞部硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术”，术中清除血肿约65ml，见硬膜完整，脑搏动良好。术后带气管插管返回神经外科ICU，予呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O），心电监护示HR110次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，GCS评分8分（E2V1M5）。

术后第1天（10月16日），患者意识转清，呼之能应，可遵嘱睁眼、握手，GCS评分12分（E4V2M6），右侧瞳孔直径约2.5m