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慢性心力衰竭患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年10月28日

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病史8年，使用胰岛素控制血糖；无药物过敏史。

家族史：父亲因冠心病去世，母亲患有高血压。

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

症状与体征：

胸闷、气促明显，活动后加重，夜间需高枕卧位，偶有夜间憋醒。

双肺底可闻及湿啰音，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。

双下肢中度凹陷性水肿，按压后恢复时间约5秒。

颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。

辅助检查：

心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。

心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）32%，提示左心扩大、收缩功能减退。

实验室检查：BNP（脑钠肽）1800pg/ml（正常100pg/ml），血肌酐135μmol/L（正常44-106μmol/L），血钾3.8mmol/L，血糖7.2mmol/L（空腹）。

（二）诊断

慢性心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅲ